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调脂策略实践与探索 新疆医科大学第一附属医院心脏中心 马 依 彤 大 纲 临床实践中与指南要求的差距 大 纲 调脂首要策略——降低LDL-C 降低LDL-C治疗策略 治疗性生活方式改变（TLC）基本要素 LDL-C参与动脉粥样硬化致心血管事件 LDL-C参与动脉粥样硬化致心血管事件 降低LDL-C可减少冠心病事件和总死亡率 ATP：CHD患者LDL-C达标值lower and lower 中国血脂指南指出：高危患者应强化LDL-C治疗 他汀类药物作用机制 他汀类药物局限性1——高危患者 其他调脂药物治疗：兼有降LDL-C作用 免疫治疗——抗动脉粥样硬化疫苗 针对动脉粥样硬化发生过程中脂质沉积相关免疫反应为靶点进行干预。 LDL-C基因组研究——寻找新的治疗靶点 家系研究表明血浆LDL-C的遗传度约40％ [1] 。 最近确认了参与血浆LDL-C及其他脂质和脂蛋白有关的单核苷酸多态性（SNP） [2-3]。 染色体1P13.3区的一个SNP与心肌梗死降低20％有关[2] ， 而该降低程度远大于根据LDL-C降低水平所预计的程度。 终生处于较低LDL-C水平对于冠状动脉疾病的预防胜于晚年时同等程度的LDL-C降低所能预防的程度[4]。 新型调脂药物——胆固醇吸收抑制剂（依折麦布 ） 大 纲 他汀的2008年循证医学 ENHANCE研究 “LDL-C假说”受到质疑 Vs “他汀的调脂外作用” JUPITER研究 “健康人”也可从他汀治疗中获益 DECREASE研究 调脂外作用减少心血管不良事件的有利证据 解读ENHANCE研究 JUPITER研究：研究设计 JUPITER研究：研究终点 一级终点 至第一次发生主要心血管事件（心血管死亡，猝中，心肌梗死，不稳定性心绞痛，或动脉血管成形术）的时间 二级终点 疗效 （发生糖尿病，静脉血栓事件，骨折） 安全性 （总死亡率 非心血管事件死亡率，不良事件） JUPITER研究结果 LDL-C水平较低，但CRP水平较高，无明确心血管事件史的患者中，长期服用瑞舒伐他汀20mg与安慰剂相比对降低主要心血管事件的作用。 在动脉粥样硬化的发病过程中，LDL-C和炎症反应均是重要的参与因素。抗炎治疗为今后动脉粥样硬化性疾病防治提供了新途径。 对超敏C反应蛋白（hsCRP）升高而血脂正常的貌似健康人群，他汀治疗可有效降低主要心血管事件风险的获益源自降低LDL-C和减轻炎症。 DECRESEⅢ研究 该研究纳入497例非心脏血管手术患者，在围手术期随即接受氟伐他汀80mg/d或安慰剂，术前中位数使用37天，术后继续使用30天。 结果显示，氟伐他汀组心血管事件发生率明显降低，且术后心脏并发症的高发期由10天缩短为5天，每19例患者应用氟伐他汀，即可减少1例患者发生心血管死亡或心肌梗死。 其原因可能归结为氟伐他汀改善内皮功能，抗LDL氧化和防止冠状动脉痉挛作用。 DECRESEⅢ研究结果 大 纲 其他调脂策略 胆固醇酯转运蛋白抑制剂——升高HDL-C 胆固醇酯转运蛋白（CETP）是胆固醇逆转运（RCT）过程中的关键酶之一。 大规模前瞻性观察研究表明，CETP与心血管危险性存在正相关，提示CETP是心血管病的一个危险因素。 CETP抑制剂相关药物Torcetrapib的ILLUMINATE临床终点研究虽使虽然显著升高HDL-C （50％－70％），降低LDL-C（15％－20％），但主要终点事件风险未降反增。 ILLUMINATE研究提前终止 解读ILLUMINATE研究 新型胆固醇酯转运蛋白抑制剂 —Anacetrapib 高甘油三脂血症（HTG）致动脉粥样硬化机制 增加富含胆固醇 的VLDL残体 苯扎贝特心肌梗死预防研究（BIP） 研究对象 3090例冠心病患者（OMI或SAP） 随访时间 平均6.2年 观察终点 致死或非致死性心肌梗死或猝死 大 纲 冠心病调脂策略面临问题探讨 问题1：他汀与冠脉粥样硬化进展QCA研究:LDL-C降低30-40%可延缓进展，但未阻断或逆转进展 逆转斑块：目前临床研究终点指标的热点 冠状动脉粥样硬化是一种慢性持续进展性病变，目前认为有效阻止或逆转病变发展是降低冠心病的发病率和死亡率的最有效途径。 强效降脂不但能够阻止冠状动脉粥样硬化的进展，并且能够使其病变发生逆转。 目前多项大型临床研究均采用IVUS、血管内镜、颈动脉IMT超声、冠脉造影QCA分析等评价相关药物逆转斑块的效应。 问题2：极低LDL-C浓度患者应用他汀可改善生存率 Statin Use in Patients With Extremely Low Low-Density Lipoprotein Levels Is As