第33届全国青少年科技创新大赛(武汉市选拨赛).doc

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特别说明请将此页填写完毕以后复印贴在作品的背面左上角第届全国青少年科技创新大赛武汉市选拨赛科幻画申报书申报者情况姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别小学生初中生高中生所在学校全称年级学校通讯地址邮政编码学校电话辅导教师姓名性别年龄专业所在单位职务或职称画题艺术形式作品创意说明限字以内申报者确认事宜以上情况属实我同意无偿提供申报作品及简介不要求退回原作品授权主办单位无偿合理使用包括公开出版等同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力我们服从大赛评委会的决议申报者签名监护人签名区级组织机构审

PAGE — PAGE 2 — 特别说明:请将此页填写完毕以后复印贴在作品的背面左上角。 -1- 第33届全国青少年科技创新大赛(武汉市选拨赛) 科幻画申报书 申报者情况 姓名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 小学生 □初中生 □高中生 所在学校全称 年 级 学校 通讯地址 邮政编码 学校电话 辅导教师 姓名 性别 年龄 专业 所在单位 职务或职称 画题: 艺术形式 作品创意说明(限100字以内): 申报者 确认事宜 以上情况属实,我同意无偿提供申报作品及简介,不要求退回原作品,授权主办单位无偿合理使用(包括公开出版等),同时本人亦享有

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