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学生留校察看期解除申请表 填表时间 年 月 日 姓 名 性别 籍贯 专业、班级 联系电话 原处分文件(文件号) 处分事由 受处分时间 自我鉴定 本人签名： 年 月 日 用人单位意见 负责人签名： 盖章：