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因私申请出国（境）审批表 姓 名 性别 民 族 籍 贯 出生 年月 身份证号码 学历 学位职称 参加工 作时间 入党时间 离退休时 间 前往国家地区 工作单位及职务 境外 住址 中文 境外电话 外文 申请事由 （党员要写明在国、境外居留时间区间和党籍要求） 本人签名： 年 月 日 国内外直 系亲属及 主要社会 关系情况 所 在 党支部 意 见 支部书记签名：