慢性心力衰竭临床路径的实践与作用.docx

? 慢性心力衰竭临床路径的实践与作用： ? 虽然，心衰的管理取得了非常大的进展，包括药物与辅助装置，国内外相关组织与专家的广泛合作以推广循证实践基础的指南等，但是心衰发病率、死亡率等仍不容乐观。未严格遵行指南与循证医学原则，依旧按各自经验进行诊疗，是目前我国心力衰竭高发病率、死亡率及严重经济负担的潜在原因。因此，如何规范心衰临床实践过程中的医疗行为，遵照循证医学原则，提高指南执行力度，保障及改善医疗质量，同时在一定程度上有效地抑制医疗花费，是医疗保障制度面临的重要公共健康问题。据国外既往经验，综合解决上述问题的有效方法即是实行临床路径管理模式，该模式对住院患者更为有效。尽管由于慢性心力衰竭的复杂性而使其临床路径开发与应用存在极大的难题与障碍，但一些相关研究仍显示，慢性心力衰竭临床路径具有良好的效果与开发前景。早在1995年， MwRICh洲等对高龄(大于70岁)的充血性心力衰竭患者采用了一种多学科干预的治疗方法(即临床路径另外名称中的一种)以评价该方法对CHF患者90天内再次住院率、生存质量及医疗费用的影响。结果显示，干预组142例患者中有53例再次入院，其中多于2次再住院者共9例，而对照组140例患者则有94例再次入院，其中多于2次再入院者共23例，干预组再次入院率明显低于对照组。生活质量比较发现，出院90天后，干预组生活质量改善较对照组更为明显。而由于心衰再次住院率的下降，干预组每例患者总共花费低于对照组460美元。 ? 1996年美国宾夕法尼亚州托马斯杰弗逊大学医院的JungkindK等的研究认为充血性心力衰竭临床路径缩短住院时间，减少住院费用。同年RoyP等亦报告了充血性心力衰竭临床路径能够降低费用。同时期， AparnaRanjan刘等在回顾了该院1996一1997年的心衰病历，发现:路径组患者住院时间短于常规组患者，且住院费用较低，同时ACEI使用率较高。近年，关于心力衰竭临床路径的研究仍在继续进行，且研究人群逐渐扩大，开始出现了多中心对照研究，而关于心衰路径开发与实施的方法学研究亦较前有所深入。2009年， PanellaM[60j等采用了双臂，集群随机对照的方法，在意大利14个社区医院进行临床试验以评估他们研发的临床路径的效果。结果发现:试验组的在院死亡率为5.6%而对照组为15.4%。路径组平均不定期再住院率为7.90&，对照组为13.9%。调整年龄，吸烟和纽约心脏协会评分，高血压和转诊资源，路径组患者的住院死亡率显着低于对照组患者，不定期再住院率亦较低。在住院时间、费用与患者满意度方面，两组之间未显示差异。除了心电图，所有推荐的诊断程序被更多地应用于路径组。相同的是，除了利尿剂与抗血小板药物，药品使用在路径组中亦更为充分。 ? 2008年，美国加州大学欧文医学中心 (TheUniversityofCalifornia， IrVineMediealCenter，UC工MC)便曾为急性失代偿性心力衰竭 (AeuteDeeompensatedHeartFailure，ADHF)患者开发一个以循证医学为基础的多学科参与研发与实施的临床途径。该小组通过复习文献、参考相关指南与其他医疗机构的临床路径方案、进行专家共识还有与该院临床工作者进行讨论等途径后获得充分信息，然后小组在患者住院期间，起草了临床路径，包括各种具体的医疗活动、干预措施和预期成果。路径选择的主要临床指标包括脑钠肤 (BrainNatriuretiCPeptide，BNP)，胸部X一线检查，左心室射血分数，以及p一受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂(ACEI/ARB)与利尿剂等药物的使用情况，此外，患者出院健康教育与戒烟辅导亦被纳入。而住院时间，病床周转率与平均费用，住院死亡率与再入院率等指标亦被追踪观察。通过早期确定潜在的负面疗效，使用此路径已被证实在临床实施中显示重要的影响。该ADHF路径，提高了慢性心力衰竭临床诊疗效果的显着性。 ? 国内协和医院在2001年所开展的临床路径研究的四个病种中就包含了心力衰竭，初步显示临床路径具有较好的结果。2008年，广东河源龙川佗城医院的黄斌所报告的慢性心力衰竭中西医结合临床路径构建及实施文章显示，路径组与对照组相比，平均住院天数减少3天，住院总费用呈减少趋势，临床疗效有所提高。我院自2003年开始开发与实施慢性心力衰竭临床路径，2008年心四科对本院慢性心力衰竭临床路径的回顾性分析发现，实施临床路径后，病人的平均住院天数从15.05天减少到12.8天，平均住院费用从12000元降低到9000元，下降25%。以上研究显示，慢性心力衰竭临床路径的开发和实施，对保障和改善医疗质量，规范医疗行为，提高指南执行度，缩短住院时间与降低住院费用等方面，具有较为积极的作用。然而，国内外医疗环境的不同决定了开