学生视力不良及影响因素专项调查表上课讲义.doc

学生视力不良及影响因素专项调查表 精品文档 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 学生视力不良及影响因素专项调查表 (小学及中学使用) 省（市/自治区）：□□地市（州）：□□ 片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□ 监测点: □（1城；2郊） 学校名称（盖章）□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日 A基本信息 调查内容 选项 A01 年级 □□ A011 编码4位 □□□□ A02 性别 1. 男 2. 女 A03 是否住校 1. 是 2. 不是 A04 你的民族 1. 汉族 2. 蒙古族 3. 藏族 4. 壮族 5. 回族 6.其他 B、校内用眼环境 调查内容 选项 B01 班级座位定时调换吗？ 1. 从不（或仅个别人轮换） 2. 一学期一次 3. 一个月一次 4. 两周一次 5. 每周一次 B02 课桌椅高度会根据你的身高进行调整吗？ 1. 从不或课桌椅不可调 2. 一学年一次 3. 一学期一次 4．两至三个月一次 B03 在学校，你每天做几次眼保健操？ 1. 1次 2. 2次 3. 3次及以上 4. 在校不做 B04 在课间休息时，你一般在哪里活动？ 1. 教学楼内 2. 户外（如操场等） B05 你现在在教室里的座位是第几排？（注：最主要的学习教室，从前往后数） 第 排 B06 你平时上课的教室老师演示PPT吗？ 1.是 2.否（请跳到第 B08 题） B07 你平时上课的教室老师演示PPT时，你通常的感受是： 1.全都看得清楚； 2.小部分看不清楚； 3.大部分看不清楚； 4.完全看不清楚。 B08 你平时上课自己会用到平板电脑吗？（比如IPAD） 1.是 2.否 C、校外用眼情况 调查内容 选项 C01 在过去一周里，你平均每天放学后做作业/读书写字多长时间？ 1. 不到1小时 2. 1-2（不含2）小时 3. 2-3（不含3）小时 4. 3小时及以上 5. 不知道 6.没有作业 C02 在过去一周里，你参加英语、数学、写作等文化类补习班共多长时间？ 1. 不到1小时 2. 1-2（不含2）小时 3. 2-3（不含3）小时 4. 3小时及以上 5. 不知道 6. 无补习班 C03 你从几岁开始参加课外学习班？ 1. 3岁以前 2. 3岁 3. 4岁 4. 5岁 5. 6岁及以后（跳至C05） 6. 从来没参加过（跳至C05） C04 你上小学前参加过哪类课外学习班？（可多选） 1. 乐器类（钢琴、古筝等） 2. 文化课类（英语、数学、书法等） 3. 体美类（武术、跆拳道、游泳、戏曲、 舞蹈、画画等） 4. 棋类（围棋、象棋、国际象棋等） C05 为让你有更多时间做作业或上补习班,家长会减少你运动的时间吗？ 1.经常 2.有时 3.没有 C06 家长是否限制你看电视、玩电脑或电子游戏时间？ 1. 是，每天不超过____分钟 2. 否 D、读写姿势 调查内容 选项 D01 你在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳？ 1.从不 2.偶尔 3 经常 4.总是 D02 你在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米，约2个小号矿泉水瓶长）？ 1.从不 2.偶尔 3 经常 4.总是 D03 你在读写时，手指距离笔尖一寸左右（3.3厘米）左右？ 1.从不 2.偶尔 3 经常 4.总是 D04 老师是否提醒你注意读写姿势？ 1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是 D05 父母是否提醒你注意读写姿势？ 1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是 E、电子屏幕使用情况 调查内容 选项 E01 在过去一周里，你平均每天看多长时间电视（包括电视游戏如X-BOX）？ 1. 我没有看过 2. 不到1小时 3. 1-2（不含2）小时 4. 2-3（不含3）小时 5. 3-4（不含4）小时 6. 4小时及以上 E02 在过去一周里，通常你每天用电脑的时间？ 1. 我从没有用过 2. 不到1小时 3. 1-2（不含2）小时 4. 2-3（不含3）小时 5. 3-4（不含4）小时 6. 4小时及以上 E03 在过去一周里，你平均每天使用移动电子设备（包括手机、掌上游戏机、平板电脑等）时间？ 1. 我从没有用过 2. 用过，平均每天____小时 ___分钟 E04 在过去一周里，不是为了学习而使用电子设备（包括手机、掌上游戏机、电脑、平板等）的时候，你每次使用的时间是否超过15分钟？ 1. 从未超过 2. 偶尔超过 3