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桃園市109年青年節社會優秀青年代表推薦表
姓名
（中文）
出 生
年月日
年 月 日
（英文）
性別
□男 □女
服務單位暨職稱
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地址
公：□□□-□□
宅：□□□-□□
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公：
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電子
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具體優良事蹟
（請自行書寫120-150字個人優良事蹟及特殊貢獻，
提供評選委員審查參考）
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