盲板抽堵安全作业.docVIP

河南煤业化工集团xxx公司（厂） 抽堵盲板安全作业证 NO 盲板作业申请单位 设备管 道名称 介质 温度 压力 盲板 实施时间 材质 规格 编号 抽 堵 盲板位置图 编制人申请单位的技术人员填写以上内容并签名： 申请单位的技术人员填写以上内容并签名 年 月 日 危害辨识 □易燃易爆气体 □有毒气体 □窒息性气体 □腐蚀性液体 □高温 □低温 □压力 □爆炸性粉尘 □其他 安全防范措施 □管线或设备介质排尽、泄压并降温。 □高处作业等办理相应安全作业票证 □易燃易爆场所应使用防爆工器具。 □戴防护眼镜 □作业前必须进行安全教育，现场情况要交底 □戴过滤式呼吸器 □戴安全帽 □戴防护手套 □现场监护 □系安全带或安全绳 □制定应急预案 其它补充措施： 作业地点单位技术负责人车间或分厂主管或厂长填写以上内容并签名： 年 月 日 车间或分厂主管或厂长填写以上内容并签名 责任转移 我明白现场作业内容及危害，确认安全措施落实到位，熟悉作业期间的安全要求和规定。 盲板作业人员直接作业人员签名，有几个人签几个名： 年 月 日 直接作业人员签名，有几个人签几个名 我明白监护职责，熟悉应急方法。 监护人员监护人员签名： 年 月 日 监护人员签名 审核意见： 申请作业单位负责人签名申请单位主要负责人签名： 申请单位主要负责人签名 年 月 日 审批人： 生产管理部门签名公司级主管部门的主管或负责人签字： 公司级主管部门的主管或负责人签字 年 月 日 第一联由盲板作业单位保存 第二联由作业申请单位保存 第三由审批单位保存