吸入性肺炎的护理MicrosoftPowerPoint演示文稿.ppt

2017 年 4 月份 N2 级吸入性肺炎 的护理 神经外一科 杨华 ? 护理人员的身份 ： 医生 合作者 ? 要求护理人员 : – 不但要有高超的 护理技术 ， 还要建立广博的 知识体系 ； – 不但要有丰富的 临床经验 ， 还要有扎实的 理论基础 ； – 不但要有严谨的思维方法， 还要有科学的思维方式。 思维方式转变 ? “ 于不疑处有疑，方为 进矣 ”。 – 作为一名优秀的护理人 员，不但要知道“如何 做”，还必须要知道 “为什么这样做”。 ? 知其然，还应知其所以 然 。 0% 5% 10% 15% 20% 25% 第一年 第二年 第三年 第四年 第一年 第二年 第三年 第四年 误吸的严重性：肺部损伤 ? 占急性期卒中相关死亡的 34% ? 卒中后第一个月内死亡的第三大原因 ? 接受经皮内镜下胃造瘘术的吞咽障碍患 者最常见的死因之一 ? ARDS 的重要病因之一 ( 约占 25 ％ ) ? VAP 中， 34 ％是由于胃内容物或口咽分 泌物的误吸引起 ? 术后致死性肺炎的主要发病原因 误吸所致肺炎是一个严峻的临床问题！ 我们必须重视的临床问题 误吸与肺部感染 ? 传导性气道的防御机制 –物理学防御功能（气道） ? 上呼吸道的过滤作用 ? 各种反射：打喷嚏、咳嗽 ? 粘液纤毛清除系统（ Mucociliary Clearance ， MC ） –细胞学防御功能（肺泡） ? 吞噬作用：肺泡巨噬细胞和中性粒细胞 ? 免疫作用： IgA 呼吸道防御系统 很多情况下会发生误吸，但并未发生肺炎 ? 防御机制破坏 – 宿主因素： 基础疾病 (COPD 、营养不良、口腔感染、吸烟、高龄、 糖尿病、昏迷、长期卧床等 ) – 医源性因素： ? 医护人员手及手套污染 ? 呼吸机治疗：设备污染、吸痰损伤及污染 ? 镇静剂使用：误吸增加 ? 糖皮质激素：免疫抑制 ? 制酸剂：胃液 pH 值 ? 鼻饲过量致返流 ? 抗生素使用不当：菌群失调、耐药菌 ? 手术、创伤、 ALI 、 ARDS ? 麻醉、输血、输液、胸腹带 …… 发病机制 误吸性肺炎的危险因素 ? 吞咽困难 ? 意识丧失 ? 过度镇静 ? 反复呕吐 ? COPD ? 牙菌斑 J Am Geriatr Soc 2002 Apr;50(4 Suppl):S9, A27 ? 胃食管返流、误吸 ? 咳嗽反射减弱 ? 口腔定植菌的负荷量大 ? 机体防御机制低下 ? 气管插管拔出后 ? 上气道塌陷 危重病人更易发生误吸性肺炎 仰卧位，胃动力减弱，鼻胃管，气管插管拔出后 ? 临床表现 – 通常表现为急性肺炎过程 – 类似于典型的社区获得性肺炎 – 通常误吸性肺炎发生比较隐匿 ? 诊断 – 患者存在误吸风险 – 特征性肺段出现放射学改变 ? 正规的吞咽困难筛选 / 管理可降 低肺炎的发生率 我们的注意点 误吸干预对预后的影响 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 死亡率 误吸不干预 误吸干预 86% Janet Low, Christine Wyles, Tim Wilkinson et al. The Effect of Compliance on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy. Dysphagia 2001; 16:123-127 误吸的症状、体征和预后取决于吸人物的种类和容量， 以及有关的临床状况和治疗措施，死亡率高达 40 ～ 60 ％ 39.5% ? 重症病人在接受肠内营养（特别 经胃）时应采取半卧位，最好达 到 30 ～ 45 度 （ IB ） – 头高位可以减少误吸，及其相关肺 部感染的可能性 – 研究发现 ICU 病人半卧位较平卧位时， 呼吸机相关性肺炎（ VAP ）的发生率 明显下降 ? 仰卧 23 ％ ? 半卧 5 ％ Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet. 1999;354(91