急性胃肠损伤的定义和处理指南.ppt

急性胃肠损伤的定义和处理指南 Intensive Care Med ， 2012,38(3):384-394 ---- 欧洲危重病医学会 相关概念 ? 急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury ， AGI ）： 是指危重患者由于急性疾病引起的胃 肠道功能障碍 ＡＧＩ分级 ? AGI Ⅰ 级（有发生胃肠功能不全或衰竭的风险） ： 指胃肠道功能部分受损，表现为病因明确的 暂时的胃肠道症状 ? 处理： 除了静脉补液之外，通常在全身情况改 善时不需要针对胃肠道症状进行特殊治疗 ? 推荐伤后２４～４８ｈ开始早期肠道喂养（１Ｂ） ? 尽可能减少应用抑制胃肠动力的药物（如儿茶酚胺 和阿片类）（１Ｃ） ＡＧＩ分级 ? AGI Ⅱ 级（胃肠功能不全）： 胃肠道的消化吸收功能不 能满足机体对营养物质和水的需求，但还没有影响到 患者的全身情况 ? 处理： 需要采取措施对症治疗和预防胃肠功能衰竭 ? 包括处理腹腔内高压（１Ｄ） ? 使用促动力药物以恢复胃肠道的运动功能（１Ｃ） ? 开始或继续使用肠道喂养。如果患者存在明显的胃潴 留／返流或肠道喂养不耐受，应尝试小剂量的肠内营 养（２Ｄ） ? 对于胃瘫患者，如果促胃肠动力治疗无效，应考虑采 用空肠营养（２Ｄ） ＡＧＩ分级 ? AGI Ⅲ 级（胃肠功能衰竭）： 胃肠功能丧失， 尽管采取治疗干预，胃肠功能不能恢复而且全 身情况没有改善 ? 处理： ? 必须采取措施预防胃肠功能衰竭的进一步恶化，例如监测和目标性 治疗腹腔内高压（１Ｄ） ? 应排除未诊断的腹部病变（例如胆囊炎、腹膜炎、肠缺血），尽可能 停用导致胃肠道麻痹的药物（１Ｃ） ? 早期肠外营养（ＩＣＵ住院７ｄ内）增加院感染的几率，应该尽可能 避免（２Ｂ） ? 应该不断尝试小剂量的肠内营养（２Ｄ） ＡＧＩ分级 ? AGI Ⅳ 级（胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器 的功能）： AGI 发展成为直接危及生命的因素 ，并伴有多脏器功能不全和休克 ? 处理： 需要剖腹探查或其他紧急干预（例如结 肠镜给予结肠减压）以挽救生命（ 1D ）。没有 证据表明保守治疗能够解决此状况 ＡＧＩ分级 ? 原发性 AGI ：是指胃肠系统的器官直接损 伤或原发病所致（首次打击） ? 继发性 AGI ： 是指危重患者机体反应而不 是消化系统的原发病变所致的胃肠道损 伤（二次打击） 喂养不耐受综合征 ? 喂养不耐受综合征（ＦＩ）： 是指各种原因（呕吐、 胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠外瘘等等）导致的肠 内营养不耐受 ? 处理： ? 需要采取措施维护／恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃 肠道动力的药物，使用促胃肠动力药物和／或泻药（ 1C ） ? 控制腹内高压 ? 应不断尝试小剂量肠内营养。对于不能够耐受肠内营养者 ，考虑使用补充性的肠外营养（ 2D ） ? 研究表明，与早期静脉营养相比，延迟到１周后开始的肠 外营养更有利于患者康复（ 2B ） 腹腔内高压 ? 腹腔内高压（ IAH ）： 是指至少两次测得腹腔内压 （ IAP ） ≥ 12mmHg ，两次测量间隔为１～６ｈ ? 处理： ? 必须进行监测以避免过度的液体复苏（１Ｃ） ? 对术后伴有原发性腹内高压的患者，采用持续胸段硬膜外镇 痛可能会降低 IAP （２Ｂ） ? 建议使用鼻胃管／结肠减压以清除胃肠道的内容物（２Ｄ） ? 对于腹腔积液患者，推荐使用经皮置管引流（１Ｃ） ? 将床头抬高 20 °以上是发生 IAH 的危险因素（２Ｃ） ? 神经肌肉阻滞剂可降低 IAP ，但是由于不良反应较多，仅对 特定的患者才考虑使用（２Ｃ） 腹腔间隔室综合征 ? 腹腔间隔室综合征（ＡＣＳ）： 是指 IAP ≥ 20mmHg 并伴 有新发的器官衰竭 ? 处理： ? 手术减压仍然是ＡＣＳ患者唯一明确的处理措施，但确切的指征和 时机仍然存在争议 ? 对于其他治疗措施无效的ＡＣＳ患者，目前推荐手术减压是救命性 的措施（１Ｄ） ? 对于存在ＩＡＨ／ＡＣＳ多种危险因素的患者，在剖腹手术时可以 考虑采取预防性减压（１Ｄ） ? 对于最严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，首次手术时可以考 虑使用网孔材料关腹以避免发生ＡＣＳ（１Ｃ） 胃肠道症状 ? 呕吐： 是指发生任何可见的胃内容物返 流，不管量的多少 ? 处理 ：可以参照有关预防和和处理术后 恶心／呕吐的几个指南。目前还没有研 究涉及机械通气的ＩＣＵ患者呕吐的处 理，所以没有明确的推荐意见 胃潴留量过多 ? 胃潴留量过多： 是