急性疼痛和慢性疼痛的发生机理.ppt

急性疼痛和慢性疼痛的发生机理 南京军区南京总医院 徐建国 疼痛的分类 ? 急性疼痛指疼痛时间短于 3 个月，与疼痛强度 无关。 ? 急性疼痛是损伤、疾病和潜在损伤的症状， 严重疼痛可伴有瞳孔散大，气急，心率加快， 并可启动体液和内分泌反应。 ? 急性疼痛可能复发，如偏头痛，但每次复发 也可认为是急性疼痛的一次发作。 突发性疼痛 ? 是由于疼痛刺激突然增强导致的原有效镇痛 方案失效，是在原镇痛水平极限上的短暂疼 痛，又称爆发性疼痛。 ? 疼痛的发作与活动相关或不相关。 从急性疼痛到慢性疼痛 ? 急性疼痛治疗不充分可能转变为慢性疼痛， Nienhuij 报告 319 例疝修补术后 45 ％发生了 7 － 33 个月慢性痛，其中 15% 为重度痛， 50 ％ 为中度痛。文献报告乳腺手术后急性痛转为 慢性痛的比例为 25 ％－ 56 ％，体外循环术后 为 45 ％－ 56 ％，术中损伤神经，多次手术， 精神易激或抑郁等与之有关，但最主要原因 为疼痛控制不佳。 慢性疼痛 ? 慢性疼痛指疼痛超过 3 个月的疼痛（也有定义 为超过 6 个月的疼痛）。 ? 慢性疼痛患者常伴有焦虑、抑郁等精神心理 改变，生理功能和生活质量严重受损，已完 全是恶性性质。 ? 慢性疼痛可分为伤害性疼痛、神经病理性疼 痛和混合型疼痛。 伤害性疼痛 ? 炎性疼痛是伤害性疼痛的组成部分。 ? 伤害性疼痛还可分为躯体痛和内脏痛，前者 又分为皮肤皮下浅表痛和骨关节肌肉软组织 痛。 疼痛的发生机制 ? 疼痛形成的神经传导过程分为 4 个环节：伤害 感受器的痛觉传感（ transduction ） , 一级传入 纤维、脊髓背角、脊髓丘脑束的痛觉上行传 递（ transmission ），皮层和边缘系统的痛觉 整合（ interpretation ） , 下行控制和神经介质 的痛觉调控。 疼痛的发生机制 ? 疼痛传感的感受器是伤害感受器，位于皮肤、躯体 组织、小血管和毛细血管旁的结缔组织。 ? 外界和体内伤害可导致末梢神经受损，刺激疼痛感 受器；受损的神经纤维可释放致痛因子，如 P 物质、 降钙素基因相关肽等；组织破坏，释放内源性致痛 因子，如氢离子、钾离子、 5 －羟色胺、组胺等； 损伤细胞释放的酶类和炎性细胞释放的炎性因子， 可能致痛（如前列腺素和缓激肽等）。 痛觉发生的机制 ? 疼痛一级传入神经轴突是有髓鞘的 A δ 纤维和无髓鞘 的 C 纤维，其神经包体位于背根神经结的第 Ⅰ 、第 Ⅱ 和第 Ⅵ 层。 ? 一级传入纤维在脊髓内交叉至对侧，与二级神经元 形成轴突，并组成上行束。上行束主要为脊髓丘脑 束。 ? 脊髓传导中有数十种受体和化学物质参与疼痛信号 的传导和调节，如阿片受体、 NMDA 受体、 NK1 受 体、辣椒素受体、 NO 等。 皮层和边缘系统的痛觉整合 ? 脊髓丘脑束进入丘脑后形成二级神经元，发出 纤维：至白至、扣带回和额叶，产生痛感觉， 包括痛的性质、强度和部位。 ? 与网状结构和丘脑核相连，产生呼吸和循环影 响。 ? 延至边缘系统、额叶和扣带回，导致情绪变化。 ? 与垂体相连，引起内分泌改变。 ? 与上行网状激活系统相连，影响注意力和警觉 力。 下行抑制和神经介质的痛觉调控 ? 脑中存在着痛觉抑制结构。 ? 肾上腺素和 5 －羟色胺是重要的神经递质。 ? 大脑导水管周围灰质是内源性痛觉调制下行 镇痛系统中核心结构。 ? 阿片肽在下行痛觉调控系统中起重要的作用。 伤害性感觉的分子机制：化学介质 ? 伤害性感觉的化学介质：疼痛感知的内源性介质主 要包括受损组织释放的众多分子，介质等以及蛋白 水解级联瀑布反应产生的与痛阈改变相关的肽类及 脂质、一氧化氮等。 ? 三磷酸腺苷：可激活感觉神经源上的 G 蛋白耦联受 体（ GPCR S ) 和载离子受体。被 ATP 活化的嘌呤能受 体 P2X3 阳离子通道在伤害性感受神经源上有表达， 该受体在炎症反应和神经病理性疼痛中起着重要作 用。 伤害性感觉的分子机制：化学介质 ? 激肽：蛋白水解级联瀑布反应引起肽类物质的释放， BI 和 B2 型 G 蛋白耦联的缓激肽受体介导了损伤组织 的炎性疼痛和伤口愈合。 ? 前列腺素：能抑制环氧化酶和花生四烯酸代谢，从 而阻断炎性前列腺素的合成。 ? G 蛋白耦联受体介导了许多类前列腺素物质的生物 效应。 ? 大麻素受体及阿片类物质能抑制痛觉通路，感觉神 经源和中枢神经系统的相关受体 伤害性感觉的分子机制：机械感觉 ? 酸敏感离子通道（ ASIC S ): 已鉴定出 4 种不同基因编 码的 ASIC 亚型，加上两种交变的变异体和 ASIC1 及 ASIC2 拼合方式，共知 6 种亚型。质子是其活化剂， 但其分部和敏感性似乎要复杂的多。 ? 温度感受器：温度感受器的瞬时受体电位通道是温 度敏感