肠热症的发病机制.ppt

病例讨论二 第二组成员 : 杨文鹏 杨怡春 李彦冲 岑礼燕 黄志成 赵继匡 赵善飞 曾丹凤 袁柏祥 最初的诊断是什么 ? 根据是什么 ? ? 本病诊断为伤寒沙门菌引起的肠热症 . ? 根据 : ? 1. 肥达试验 : 入院时肥达氏试验结果为： T0 1 ： 160 ， TH 1 ： 80 ， PA 1 ： 20 ， PB 120 ， 提示“ O” 抗体升高，而“ H” 抗体不高 . 入院后 第七天再复查肥达氏反应，结果为 TO 1 ： 640 ， TH 1 ： 640 ， PA 1 ： 20 ， PB 1 ： 20 ，提示“ O” 抗体和“ H” 抗体均明显增高，具有诊断价值， 而且效价逐渐升高 , 两次肥达反应结果提示伤 寒沙门菌感染 . ? 2. 高热，呈稽留热（伴呼吸过速） , 相对缓脉。 ? 3. 消化系统症状：舌尖红、舌苔黄厚，腹胀、 腹痛，便秘，不思饮食，全身乏力。 ? 4. 神经系统症状：伤寒内毒素侵犯中枢神经系 统导致表情淡漠、反应迟钝（伤寒面容）、听 力障碍（重听） ? 5. 肝脾肿大，质软，有轻度触痛 ? 6. 皮疹：玫瑰疹，压之退色 ? 7. 血常规：白细胞数偏低，嗜酸性粒细胞消失。 肠热症的发病机制 伤寒沙门菌 小肠 肠系膜淋巴结 肝、脾、骨髓 内巨噬细胞 胆囊 肠系膜淋巴结 初次菌血症 二次菌血症 典型症状 并发症 血培养阴性的可能原因 ? 病例中提及病人用药不详，如果病人在发病初期 曾使用大量抗生素，则可能导致血培养阴性。 ? 沙门菌是兼性胞内寄生菌，虽可在人工培养基中 生长，但在机体内多被巨噬细胞吞噬后，细菌能 在吞噬体中生存和繁殖。血培养阴性有可能是因 为沙门菌躲进了巨噬细胞内而检测不出 。 ? 细菌数目少于一定数量，在血培养中就检测不出 来，导致结果为阴性。 ? 机体有免疫缺陷病，或机机反应性极弱等原因， 抗体效价可以很低，甚至为阴性结果。 病原学检查 ? 标本：肠热症因病程不同采取不同标本。 第 1 周去外周血，第 1~3 周取骨髓液，第 2 周 取粪便和尿液。胃肠炎取粪便，呕吐物和 可疑食物。 败血症取血液。 ? 再进行分离培养。 两次肥达试验结果不同提示的问题 ? 正常肥达试验结果为： TO=80,TH=160 ? 入院时血培养阴性，肥达反应结果： T01 ： 160 ， THl ： 80 ，若 O 抗体高， H 抗体不高， 提示处于伤寒感染早期。入院后第七天再 复查肥达氏反应，结果 TO1 ： 640 ， TH1 ： 640 ，效价比是原来的 4 倍，提示病人处于 恢复期。 其它辅助检查 ? 被动血凝试验（ PHA ） ? 对流免疫电泳（ CIE ） ? 协同凝集试验（ COA ） ? 免疫荧光试验（ IFT ） ? 酶联免疫吸附试验（ ELISA ） ? DNA 探针（ DNA Probe ） ? 聚合酶链反应（ PCR ） ? （ 1 ）被动血凝试验（ PHA ）：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细 胞 , 使之与被检血清反应，根据红细胞凝集状况判断有无伤寒 特异性抗体存在，国内外报道阳性率 90% ～ 98.35% ，假阳性 率 5% 左鲍行豪等曾报道 LSP-PHA 对伤寒血培养患者的检出 率为 89.66% ，早期病人 90.02% ，临床确诊者为 82.5% ，且 主要检测的是特异 IgM 抗体，故可用于早期诊断。 ? （ 2 ）对流免疫电泳（ CIE ）：本方法可用于血清中可溶性伤 寒抗原或抗体的检测，操作简便，便于基层推广，特异性较 高；但敏感性较低，不同作者报道为 24% ～ 92% ，主要受采 集血清时间的影响，发病初期最易测出，故可用于伤寒的早 期诊断。 ? （ 3 ）协同凝集试验（ COA ）：利用金葡菌的葡萄球菌 A 蛋白 （ SPA ）可与抗体 IgG 的 Fc 段结合的原理，先用伤寒抗体致 敏带有 SPA 的金葡菌，然后与抗原发生反应，本试验的阳性 率在 81% ～ 92.5% ，特异性为 94% ～ 98% ，一般来说，其敏 感性高于 CIE ，而特异性较 CIE 差。 ? (4) 免疫荧光试验（ IFT ）： Doshi 等用伤寒杆菌菌体 Vi 悬液 作抗原进行间接免疫荧光抗体检测， 140 例血培养阳性的伤 寒患者 134 例（ 95.7% ）阳性； 394 例对照者仅 4 例（ 1% ）假阳 性，目前有关本法的报道尚少，伤寒疫苗预防接种和其它沙 门氏菌感染是否会影响本试验特异性，尚需进一步研究。 ? （ 5 ）酶联免疫吸附试验（ ELISA ）： ELISA 的基本原理是用 酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应，既可检测抗原， 又可检测抗体，用 ELISA 法检测伤寒患者 Vi 抗原，灵敏性达 1ng/ml ，高于 CoA 法 9100ng/ml