高级助产学第9章妊娠并发症——前置胎盘、胎盘早剥.docVIP

第六节 前置胎盘 产科出血分类 ?产前出血 产后出血 –胎盘早剥 宫缩乏力 –前置胎盘 胎盘残留 –血管前置 产道损伤 –子宫破裂 凝血异常 ? 孕妇李晓芸，27岁，G3P1，38w，因“阴 道出血2小时”为主诉收入我院。患者自述 于晨6时无原因突然出现阴道出血，无腹痛。 该孕妇曾于8月19日时也出现过无痛性出血， 入院治疗4天后出血停止出院 ? 入院时孕妇Bp：100/70mm 分，胎心：145次/分，无宫 阴道流血，血色鲜红。 前置胎盘概念 ? 孕28周后若胎盘附着于子宫下段，其下缘 甚至达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先 露部，称为前置胎盘。 ? 是妊娠晚期严重并发症，产前出血主要原 因之一。 发生率 ? 发生率国外0.5％，国内为0.24％～1.57％。 病因 尚不清楚。 多次流产及刮宫、高龄初产妇（35岁）、产褥 感染、剖宫产史、多孕产次、孕妇不良生活习惯 （吸烟或吸毒妇女）辅助生殖技术、子宫形态异常 为高危人群。 妊娠中期超声检查提示胎盘前置状态等。 常见病因 胎盘 异常 子宫内 膜病变 与损伤 受精卵滋 胎盘面 积过大 养层发育 迟缓 产褥感染 子宫内膜炎 子宫内膜受损 剖宫产 人工流产 早产 引产 受精卵着床后， 血液供给不足 9 受精卵滋养层发育迟缓 位于宫腔的受精卵尚未发育到能着 床的阶段而继续下移至子宫下方， 并在该处生长发育而形成前置胎盘。 10 胎盘面积过大 双胎妊娠时，胎盘较 单胎胎盘大而伸展到 子宫下段 胎盘异常 副胎盘 主胎盘附着于宫底部，而 副胎盘则可位于子宫下段 近宫颈内口处 膜状胎盘 胎盘大而薄，直径达 30cm，能扩展到子宫 下段。 12 分类 胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3类： 1.完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘：胎盘组织 完全覆盖宫颈内口。 2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3. 边缘性前置胎盘：胎盘下缘附着于子宫下段，下 缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。 15 16 分类 ? 低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，但胎盘边缘极 为接近但未达到宫颈内口。 胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊 断时期不同而有变化，分类可随之改 变。临产前的完全性前置胎盘，于临 产后因宫口扩张可变成部分性前置胎 盘。因此，目前均以处理前的最后一 次检查来决定其分类。 临床表现 1.症状：典型症状为妊娠晚期或临产时，发生无诱 因、无痛性反复阴道流血。 ? 宫颈外口扩张，附着于子宫下段及宫颈内口的胎 盘前置部分不能相应伸展而与其附着处分离，血 窦破裂出血。 ? 前置胎盘出血前无明显诱因。 临床表现 ?阴道流血发生孕周迟早、反复发生次数、 出血量多少与前置胎盘类型有关: 完全性前置胎盘初次出血时间多在妊娠28周 左右，称为“警戒性出血”。 边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产 后，出血量较少。 部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反 复出血次数，介于两者之间。 临床表现 2. 体征：与出血量、持续时间及出血速度有关，可 呈贫血、休克等表现。 由于胎盘占据子宫下段，影响胎先露入盆， 常并发胎位异常、胎先露高浮。反复或一次大量 出血可导致胎儿窘迫，甚至胎死宫内。 腹部体征 子宫大小与停经月份相符 胎先露高浮，胎位异常 宫缩间歇期，子宫完全放松 有时可听到胎盘杂音 诊断 ? 1. 病史 ? 2.典型症状 ? 3.体征 ? 4.B超检查 辅助检查——首选超声检查 胎盘定位准确率高达95%以上，无创， 并可重复检查。 妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，因此胎盘 贴近宫颈内口的机会较多；妊娠晚期，胎盘占据 宫壁面积减少到1/3或1/4，子宫下段的形成及伸展 增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离，原似在子宫 下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的胎盘。 24 若妊娠中期发现胎盘前置者，不宜诊断 为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。 孕28周后，可诊断前置胎盘。 25 阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明 确诊断和决定分娩方式。必须 在有输血、输液及手术的条件 下方可进行。 前置胎盘时禁止查肛诊。 26 方法 ?严格消毒外阴后放置阴道窥器，观察有无 阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。 ?用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊， 若手指与胎先露之间有较厚的软组织，应 考虑为前置胎盘，若扪及胎先露部可排除 前置胎盘。 ?若宫口已部分扩张，无活动性出 血，可将食指轻轻伸入宫颈，检 查有无海绵样组织，并注意胎盘 边缘与宫口的关系。 注意：操作应轻柔，避免胎盘组织 进一步剥离引起大出血，若其间 出血多，应立即停止操作，改行 剖宫产术。 28 产后检查胎盘和胎膜 对产前出血患者，产后应仔细检查胎盘胎儿面边缘 有无血管断裂；若前置部位的胎盘母体面有陈旧 性黑紫色血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离 7cm，则为低置胎盘。 ? 若行剖宫产