广东省病例书写规范演示版.pptVIP

复诊格式（参考） XX科 X年X月X日 病史: （1）上次诊治后的情况。 （2）上次建议检查的结果。 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现） 辅助检查结果： 初步诊断：（1） （2） 处理与建议：（1） （2） 医师签名：XXX 门诊病历 ., * 急诊留观病历 留观病历是疾病诊断的重要依据，必须以极端负责的态度书写，做到及时准确。 1.急诊就诊患者需留观时，首诊病历可作为留观病历。但需开出治疗处方，写明留观注意事项，并向下一值班医师床头交班。 2.普通门诊转来留观者，按照首诊负责制要求，由接诊科室完成门诊病历，提出初诊意见及留观注意事项。 3.急诊值班医师接到普通门诊转来的留观患者后，必须重新询问病史，全面检查，提出初步诊断，写出处置意见。 4.留观病历每天应有病情记录，如有病情变化时，必须随时记录。 5.留观患者应有三级医师查