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复印病历委托书范本 篇一：复印病历委托书 复印病历授权委托书 委托人（患者本人）：性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别 年龄联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他 本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托 人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： （手印）年 月曰 受托人签名：（手印）年 月 日 篇二：医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、 证件办理审批手续。 复印病历资料委托书 榕江县中医院： 现全权委托 （系我的）前来贵院复印本人住院期间的 病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由 我本人负责。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必究 委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 病历复印申请书 榕江县中医院： 患者 ，于年 月日在你院 科住院治疗，住院号印内容 如下（申请复印的项目请在方框中打““” ）:该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必究 1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单 口 4、 医嘱单 □ 5、化验单 （ 检验报告 ） □ 6、医学影像检查资料 □ 7、特殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书 口 9、手术 及麻醉记录 10、病理报告口 11、护理记录 口 12、出院记录 申 请 人 签 名： 申请人身份证号： 年月日 科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署） 医务科： 所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。 科主任或床位医师签名：该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必究 年 月日 医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证 明。 审批人签名：盖 章 年月 日 附：《医疗机构病历管理规定》 （XX版）部分条例 第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者 查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继 承人或者其代理人。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必究 第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员 负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请 人提供有关证明材料， 并对申请材料的形式进行审核。 （一） 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申 请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份 证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委 托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患 者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患 者与法定继承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡 患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患 者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定 继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系 的法定证明材料及授权委托书。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必究 第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历 和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录） 、手 术同意书、 麻醉同意书、 麻醉记录、 手术记录、 病重（病危） 患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查 （特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告 单、医学影像检查资料等病历资料。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必究 第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及 负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业 技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提 出审核、查阅或者复制病历资料要求的 , 经办人员提供以下该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必究 证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病 历 : （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故 技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本 人有效身份证明；该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必究 （三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司 法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致） 。 保险 机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历 资料要求的 , 还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其 代理人同意的法定证明材料 ; 患者死亡的，应当提供保险合 同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必究 明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历 书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历 时，可以对已完成病历先行复