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* 呼吸科7月护理查房庄红梅 目录 简要病史 1 治疗要点 2 ※护理措施 3 ※健康指导 4 简要病史 姓名 刘荣 职业 退休 性别 女 年龄 73岁 入院日期 2011/07/08 籍贯 云南 民族 汉 婚姻 已婚 病史陈述者 本人 可靠程度 可靠 简要病史 主诉：反复咳、痰、喘三余年 现病史：患者3年来多于天气变化或受凉感冒后出现咳嗽，咳痰，喘息，每年发作2-3次，每次持续2-3月不等。曾住院行“肺功能，血气分析，胸片，心脏彩超”等相关检查，确诊为“慢性阻塞性肺病，肺心病”经治疗好转出院。曾于2011年6月13日-7月6日住我院神经内科，经治疗好转出院。 三天前因受凉感冒后上述症状再发加重，咳嗽呈阵发性，不剧烈，咳白色泡沫痰，易咯出，量为30ml/日，稍动即喘，夜间高枕卧位，伴全身乏力，胸闷，于今日感喘息加重，到我院急诊科就诊，行胸片检查，未给特殊处理即收住我科。起病以来患者精神饮食欠佳，大小便正常，体重变化不祥。 简要病史 既往史 “高血压”病史3年。血压最高达150/105mmhg,近期未服降压药，血压尚平稳，否认“糖尿病，心脏病”等慢性病史，否认“乙肝、伤寒、结核”等急慢性传染病史。否认“外伤，手术”史，否认“输血”史，否认“药物，食物过敏”史，预防接种史不祥。 简要病史 生长于云南，平素生活饮食习惯规律，戒烟6余年，目前无烟酒嗜好 个人史 入院查体 体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸25次/分，血压110/75mmHg。阳性体征：双下肢足背凹陷性水肿。 1、慢性阻塞性肺病急性加重期并双下肺炎，心衰，呼衰 2、原发性血压病2级，极高危组 检查结果 7月25日胸片：属慢性支气管 炎，阻塞性肺气肿，慢性肺源 性心脏病并双下肺炎。 生化示:中性粒细胞↑，pCO2 ↓。 主要检查结果 治疗要点 抗感染，祛痰，平 喘，营养等对症支持 治疗。 入院后医嘱予一级护理，流质饮食，持续低流量吸氧16小时，加压吸氧8小时，7月15日改为持续低流量吸氧24小时。 10日持续床旁心电监护，指脉氧监测。 10日浅静脉置管。 15日留置导尿。 诊治情况 治疗用药 抗感染 8-19/7 NS100ml+头孢曲松他唑巴坦1g 每日两次 （ivgtt） 20/7 NS100ml+氨曲南2g Q12h（ivgtt）   复方氨基酸木糖醇250 1/日（ ivgtt）  螺内酯 20mg 2/日（ po ） 呋塞米 20mg 2/日 （po） NS100ml+泮托拉唑80mg 每日一次 （ivgtt） 5%GS250ml+多烯磷酯酰胆碱2支 每日一次 （ivgtt） 营养 利尿 保护胃粘膜 保肝 P1气体交换受损 P2清理呼吸道低效 P3体液过多 P4皮肤完整性受损 P5营养失调:低于机体 需要量 P6排尿异常-留置导尿 P7焦虑 P8自理能力缺陷 P9知识缺乏 护理问题 P1气体交换 受损 护理措施: 1、保持病室空气新鲜 2、给患者取半卧位休息、持续低流量吸氧 3、鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液 排出 4、于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 5、按医嘱给于化痰药 6、定时监测血气分析，体温的变化评价：患者呼吸尚平稳，spo2﹥90% 护理措施： 1、协助病人排痰，如：翻身、 叩背，必要时电动负压吸痰 2、遵医嘱给祛痰药 3、保证病人摄入足够的水份，降低痰液粘稠度。 评价：患者呼吸道通畅 P2清理呼吸道 低效 P3体液过多 护理措施：1、提供静舒适的环境，适合的 温度及湿度，保证充足的休息，注意 保暖，抬高水肿的下肢。 2 、给予足够的热量，富含维生素，易 消化的低盐低脂饮食，食物避免刺激性强 和易于产气的食物，防止腹胀，保持大便 通畅,食盐6g每天. 3 、准确记录24小时出入量 4 、输液病人应控制速度 ，按医嘱正常给予 利尿剂并注意观察尿量及药物副作用。 评价： P4皮肤完整 性受损 护理措施：1、 静脉补充营养和电解，维持正常体液平衡  2、鼓励患者少食多餐。 3、营养支持 给高蛋白、高热量、富含多种维生素易消化的饮食。 4、运用气垫床，降低压疮发生率