2019急性肺栓塞诊治进展.pptVIP

CT 肺动脉造影（ CTPA ） CTPA 直接征象阴性就排除 PTE 将是非常危险的！ ? 肺栓塞大部分或绝大部分都发生在段以下的肺动脉！ ? CTPA 仍不能发现很多部位的 PTE 直接征象 ： ? 肺叶以上的肺动脉栓塞敏感性为 80% 左右； ? 肺段的肺动脉栓塞敏感性仅为 40% 左右； ? 肺亚段的肺动脉栓塞敏感性仅为 20% 左右 核素肺通气 / 灌注显像 ? 主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即 V/Q 显像不匹配； ? SPECT 有更高的价值，敏感性为 : 98% 特异性为 : 99% 注意：不同技术（ PLANAR vs SPECT ）、检查时机、肺灌注 / 通气显像是否为同期进行均可影响结果 肺动脉造影 急性肺栓塞 慢性血栓栓塞性肺高压 PE 的规范化诊疗程序 ? 临床可能性评估 ? 合理的诊断流程 ? PE 可能性的临床评估 ? PE 临床表现：呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速等 ? 伴有静脉血栓栓塞危险因素 ? 常用评估标准有加拿大 Wells 评分和修正的 Geneva 评分 PE 可能性的临床评估 2019 年 ESC PE 指南： 新增 Wells 评分简化版 Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2019 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k. 新增 2019 年 ESC PE 指南： 新增修订的 Geneva 评分简化版 Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2019 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k. 新增 急诊肺血管 CT * 否 是 超声心动图 右心超负荷 多排 CT 寻找其他原因， 不考虑溶栓 / 血栓清除术 无其他检查可 供选择 # 或患者 不稳定 病情稳定 有 CT 设备 PE 特异性治疗 考虑溶栓或血栓清 除术 寻找其他原因 不考虑溶栓 / 血栓清 除术 可疑高危 PE 否 是 阳性 阴性 * 如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊 CT 。 # 经食道超声心电图对存在右 心负荷过重的 PE ( 经螺旋 CT 确诊 ) 患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁 CUS 检出深部 静脉栓塞 (DVT) 有助于决策。 阳性 多排 CT 可疑中低危 PE 低 / 中可能 多排 CT D- 二聚体 阴性 不处理 * 非 PE 不处理 或 * 进一步 检查 PE 处理 * 评估临床可能性 高度可能 多排 CT 非 PE # 不处理 * PE + 处理 * * 肺栓塞的抗凝治疗。 + 段以上肺动脉血栓 cT 可以作出诊断。 # 如果单层螺旋 CT 不支持 PE 诊断，需要进行下肢 CUS 检查，以便安全除外 PE 。 如果临床高可能性的患者多层 螺旋 CT 是阴性，在停止抗凝治疗之前应进一步检查。 规 范 治 疗 策 略 否 处理策略不同 疑诊急性肺栓塞 休克或低血压 是 高 危 非高危 基 于 危 险 分 层 肺栓塞严重指数 (PESI) 和简化的 PESI(sPESI) Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2019 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k. 新增 根据 PESI 或 sPESI 划分中危和低危， 并根据影像学和生物学结果对中危进一步细分 PESI= 肺栓塞严重指数； RV= 右心室； sPESI= 简化的肺栓塞严重指数 a PESI Ⅲ - Ⅴ级提示 30 天死亡风险中等至极高； sPESI1 分提示 30 天死亡风险高 b 右心室功能障碍的超声心动图标准包括右心室扩张和 / 或右心室 - 左心室舒张末期直径比值 ( 大多数研究中报告的界值为 0.9 或 1.0) ；右心室壁运动 功能减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几种。 CT 造影定义的右心室功能障碍为右心室 - 左心室舒张末期直径比值 ( 界值 0.9 或 1.0) c 心肌损伤标志物 ( 肌钙蛋白Ⅰ或 T 浓度增加 ) ，或因 ( 右 ) 心室功能障碍导致的心衰 ( 血浆利钠肽浓度增 d 患者存在