呼吸一科个案追踪.ppt

1 例慢阻肺患者的个 案 追踪案例 呼吸一病区 柳岩 查房目的 患者病情简介 科室内各护理学组追踪 护士长追踪并总结 主要内容 查房目的：评价慢阻肺患者整体护理效果。 目的 患者简介 责任护士汇报病情： 李克彬，男， 89 岁， 40 余年来患者常于受凉后出现咳嗽、咳 痰、喘息，多冬季发病，晨起痰多，咳较多白粘痰。病情反复 发作，逐年渐加重。近两年出现活动后气喘， 1 月前，患者受 凉后再次出现上述症状，且痰多，不易咳出，嗜睡，精神萎靡 ，血气分析示 II 型呼衰， 07-05 诊断为“慢阻肺急性加重”收 住院。胸部 CT 示双下肺炎症伴胸腔积液，痰培养示广泛耐药 菌鲍曼不动杆菌，双下肢水肿，全身大面积青紫，左大腿脂肪 瘤一枚。 08-27 好转出院。 阳性体征 ? 各辅助检查： ? 胸部 CT 示双下肺炎症伴胸腔积液 ? 痰培养 示广泛耐药菌鲍曼不动杆菌 ? 血红蛋白 HGB ： 114g/L ? 红细胞 RBC ： 3.78*10~12/L ? 白蛋白 (ALB)ALB ： 33.8g/L ? 尿素氮 (BUN)BUN ： 11.19mmol/L ? 钠 (NA)NA ： 125.0mmol/L ? C 反应蛋白 ： 48.90mg/L 目前病情及措施 ? 患者嗜睡，精神萎靡，呼吸稍促，痰液粘稠不易咳出，口唇微紫，鼻导管吸氧 2L/min ，鼻饲流质。 ? 生命体征： T:38.6 ， P ： 104 ， R ： 23 ， BP ： 122/68 ， SPO2 ： 94% 。 ? 输液方式：静脉留置针。 ? 压疮评分： 12 分，跌倒坠床评分： 12 分，自理能力评分： 10 分。 ? 潜在并发症：肺性脑病。 ? 护理措施： 病情观察，生命体征监测，气道护理，发热护理，生活护理：口腔、会阴 护理，雾化吸入，鼻饲护理，管道护理，皮肤护理：减压敷料及气垫床的 使用，家属的健康宣教。 追踪点评 ? 当日护理组长追踪 ： 压疮评分不准确，这个人的感觉评估应该是轻微受限（ 之前是严重受限），当前 12 分，应该减 1 分， 11 分更 准确。 ? 各护理学组组长追踪点评 压疮组 ： 存在问题： 07-05 患者双下肢水肿，骶尾部压红，全身大面积青 紫。已给予气垫床、局部（骶尾部）减压敷料应用，左大腿脂 肪瘤一枚，针对双下肢水肿无明显措施。 07-05 18:00 追踪已提 供软枕，用来抬高双下肢。 08-04 08:00 再次追踪，水肿消退， 08-06 08:00 骶尾部皮肤及脂肪瘤完好，无破损。 追踪点评 ? 危重组 ? 优点 ： 07-07 10:00 ，床单元清洁、按要求做好 三短六洁，责任护士对九知道掌握好。 ? 缺点及建议 ： 病人消瘦，应用无创呼吸机时面 部与面罩间存在缝隙，漏气，在面部应用减压贴 的基础上加用纱布棉条来填充缝隙处，既解决了 漏气问题，又使病人感到舒适。 07-07 12:00 已加 用纱布棉条。 追踪点评 ? 感控组 ： 07-10 10:00 手卫生到位，多重耐药菌的隔离措施到位。提个建 议：该病人专用体温计盘内纱布有消毒液浸渍泛黄，及时更换 清洁的比较好。 07-10 11:00 追踪已更换清洁纱布。 追踪点评 ? 基护组 ： 07-11 口腔查看有霉菌斑，无对应措施。建议使用碳酸氢钠溶液 进行口腔护理。 07-12 追踪已使用碳酸氢钠溶液进行口腔护理。 07-25 再次追踪口腔已无霉菌斑。 ? 气道组 ： 存在问题： 07-10 10:00 无创呼吸机的湿化水未及时更换。（呼吸机各通路 是易污染通道，应及时更换湿化水，防止加重感染。） 07-10 16:00 追踪已更换无菌湿化水。 追踪点评 ? 营养组 ： 07-28 患者消瘦，水肿，进食差，蛋白低，鼻饲流质后蛋白 上升不明显，建议静脉应用白蛋白。 追踪 07-29 与医生沟通后静脉滴注白蛋白 10g 每天。 追踪 08-04 水肿明显消退，白蛋白较前明显上升。 追踪点评 ? 静疗组 ： 优点： 08-01 输液工具选择正确。 存在问题： 08-01 标识不清晰，输入血