山东省病历书写基本规范精.pptVIP

4. 首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内 容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思 维活动情况。 日常病程记录书写要求 1. 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记 录。 2. 由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写， 但应有经治（执业）医师签名。 3. 日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情稳定。病危患者应 当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应 当具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病 情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。会诊当天、输血当 天、手术前一天、术后连续 3 天（至少有一次手术者查看患者的 记录）、出院前一天或当天应有病程记录。 4. 日常病程记录的内容包括 : （ 1 ）患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情 况 （ 2 ）病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现， 分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。对原诊 断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。 （ 3 ）重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病 程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的 意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及 时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理 措施。 （