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人身伤亡事故调查报告书
企业详细名称 地址电话
业别 分级隶属关系：（中央、省、专、市、县）
直接主管部门
发生事故日期 年 月 日 时—分 车间（工地、
工区、队）
事故类别 事故主要原因
这次事故伤亡情况：死亡 人重伤 人轻伤 人
姓名
伤害情 况（死、 重、轻）
工种 及级别
性别
年龄
本工种 工龄
受过何种 安全教育
事故经过及原因：
7 .预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限，以及 执行情况的检查人：
对事故的责任分析和对责任者的处理意见：
参加调查的单位和人员（注明职别）：
附件清单（包括图纸、资料、原始记录、笔录、试验和分析市场 计算资料、事故照片、录像等）
企业负责人 希H表人
年—月 日
附：参加调查的单位和人员一览表
参加调查的单位和人员一览表
序号
姓名
单位
职务
备注
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