公路工程安全生产许可证申请表.pdfVIP

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 公路水运工程施工企业安全生产许可证 申请表 企业名称： 填报日期： 年 月 日 申请类别： 首次申请 [ √ ] 延期申请 [ ] 中华人民共和国建设部制 1 填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可 证。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字 迹要工整，不得涂改。 三、申请编号、 申请时间、受理编号、 受理时间由发证机关填写， 本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写 证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没 有的项目请填写“无” 。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸。 六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用 A4 型纸单独 装订成册；企业在申请时， 需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭 证原件。 七、本表可在建设部网站（ ）或建筑安全生产监 督管理信息系统 () 下载后用 A4 型纸打印。 2 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码） 郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及 附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次 申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以 及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部 门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： ( 签名 ) （企业公章） 年 月 日 3 一、企业基本情况 企业名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系电话 传真电话 电子邮箱 职工年平均人数 主项资质 资质类别及等级 （已办理资质的填 增项资质 写） 资质证书编号 4 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名