表1基线病例报告表.PDFVIP

版本号：1.1 表 1 基线病例报告表 * 为必填项 1 基本信息 1.01 门诊号或住院号 * 1.02 姓名* 1.03 性别* 男 女 1.04 民族 族 1.05 出生日期* / / (年/月/日) 1.06 联系电话* ———————— ———————— ———————— （尽量填写三个联系电话） 1.07 费用类型* 公费医疗 城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 农村合作医疗 自费 其他 1.08 教育程度 小学及以下 中学 大学 研究生及以上 1.09 入选时间* __ __ __ __/__ __/ __ __ (年/月/日) 1.10