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国家赔偿或刑事赔偿复议申请接收凭证 （此处印制赔偿义务机关/复议机关名称） 国家赔偿 刑事赔偿复议 申请接收凭证 x公赔/公赔复收字（　 ）号 ______年______月______日，本机关收到 （赔偿请求人姓名/名称）递交的（国家赔偿/刑事赔偿复议）申请材料。 附：申请材料清单 1.（名称、份数、每份页数）； 2.（名称、份数、每份页数）； 3.（名称、份数、每份页数）； …… 收件人：（签名） ______年______月______日 （赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章） 一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。