化脓性中耳炎.pdfVIP

现病史 : 患者自诉 1 月前，感冒初愈后出现双儿听力下降，偶有脓性分泌物流出及外耳道疼 痛，在当地诊所就诊，诊断为“中耳炎” ，经抗炎治疗后好转，以后上述症状反复发作，再 经抗炎治疗好转， 具体不详， 无头痛， 无恶心、 呕吐。 3 天前患者因感冒再次出现上述症状， 伴有头痛、咽痛、怕冷症状，自服感冒药后效果欠佳，患者自觉听力较前下降，为进一步诊 治，近日来我院就诊，我院以“化脓性中耳炎”收住院，自发病以来，患者神志清，精神尚 可，饮食及睡眠尚可，大小便正常。 既往史 : 既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史， 否认外伤及手术史，预防接种史不祥。 个人史 : 生长于原籍，无疫区及流行病区居住史，无放射线及特殊毒物接触史，生活规律， 无特殊不良嗜好。 婚育史 : 。 月经史 :, 痛经 : 无 , 血块 : 无 家族史 : 否认家族性遗传疾病史。 望、闻、切诊：头痛面赤，口苦咽干，心烦易怒，怒则更甚，或夜眠不安，胸胁胀闷，大便 秘结，小便短赤，舌质红，苔黄，脉弦数。 体 格 检 查 T: ℃ P:84 次/ 分 R:20 次/ 分 BP:90/60mmHg 患者发育正常，营养可，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜未见黄 染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形及 瘢痕，无压痛和结节，头发润泽，分布均匀。眉毛无脱落，眼睑及颜面无浮肿，无下垂和闭 合困难，眼球运动自如，无突出、斜视 , 运动自如，无震颤，结膜无苍白，巩膜无黄染，角 膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，无结节，外耳道无分 泌物，无耳屏，乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正 常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭。 齿龈无红肿溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中、舌苔薄，舌质红，咽部无充血，扁桃体无 肿大，无浓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居 中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。两侧胸廓对称，运动规则，两肺呼吸活动度对称，语 颤无异常，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位 于左锁骨中线第五肋间内 ，心律： 84 次/ 分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心 包摩擦音。桡动脉搏动有力，节律齐，无奇脉或脉搏短拙、水冲脉，血管弹性正常，脉率 84 次/ 分。 无毛细血管搏动和枪击音。 腹部平坦， 未见胃肠型及蠕动波， 未见腹壁静脉曲张， 腹部无压痛、无反跳痛、无肌紧张，未触及包块，墨菲氏征阴性，肝、脾肋下未及，双侧肾 区、输尿管走形区无压痛、叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/ 分。脊柱四肢无畸形， 四肢活动自如，各关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力正常。生理反射存在，病理反射未 引出 专科情况 : 双侧耳廓对称无畸形， 无牵拉痛， 外耳道皮肤无红肿， 双侧骨膜紧张部未见穿孔， 鼓室内无新生物武威，无肉芽，乳突区无压痛。 辅助检查 : 心电图示：大致正常心电图。 病历摘要 : 患者，，岁，患者自诉 1 月前， 感冒初愈后出现双儿听力下降，偶有脓性分泌物流 出，在当地诊所就诊，诊断为“中耳炎” ，经抗炎治疗后好转，以后上述症状反复发作，再 经抗炎治疗好转， 具体不详， 无头痛， 无恶心、 呕吐。 3 天前患者因感冒再次出现上述症状， 伴有头痛、咽痛、怕冷症状，自服感冒药后效果欠佳，患者自觉听力较前下降，为进一步诊 治，近日来我院就诊，我院以“化脓性中耳炎”收住院。 初步诊断 : 中医诊断 : 耳鸣 - 肝胆火盛 西医诊断 : 化脓性中耳炎 中医辨病辩证依据与鉴别诊断 : 本证以肝胆之火上扰，清窍被蒙为基本病机。暴怒伤肝，肝 胆火旺，毒火上壅于耳，清窍失灵，故耳鸣耳聋，头痛面赤，口苦咽干；肝胆火旺，扰动心 神，故心烦易怒，夜眠不安；肝脉布胁肋，肝气郁滞则胁肋胀闷；努则气逆，故遇怒则耳鸣 耳聋更甚，肝火内郁，肠中津液被灼，故大便秘结，小便短赤；舌红苔黄，脉弦数，均为肝 胆火盛之象。本证以突然耳鸣、耳聋，口苦咽干，胁肋满闷，心烦易怒，怒则更甚为辨证要 点。