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胎盘早期剥离 ?胎盘早期剥离是指妊娠20 周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离胎盘早期剥离是妊娠晚期严重并发症，往往起病急骤，进展快如诊断处理不及时会发生严重并发症如 弥散性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭及产后出血严重威胁母儿生命中国报道其发病率为0.46%～2.1%围生儿死亡率为20%～35%，15倍于无胎盘早期剥离者。 病史 突然出现持续性腹痛，伴有或不伴有阴道流血，多发生在有外伤或伴有妊高征者， 胎动多可加频或消失 体征 胎盘剥离面小，胎盘后血肿小者可无体征；胎盘剥离面扩大，但尚未冲出胎盘边缘时，胎盘后血肿增大，即内出血增多。若出血冲出胎盘边缘，即出现外出血(阴道流血)；若穿破羊膜，即出现血性 羊水。 出血多时，子宫较同孕 周大，宫底升高，呈强直收缩，如板状硬度，压痛明显。胎位摸不清，胎心听不到，并伴血压下降，面色苍白等休克表现。 病因 经过科学家数十年的研究，发现胎盘早期剥离与 高血压(包括妊娠高血压综合征 原发性高血压肾性高血压)、创伤，胎膜早破、孕妇年龄、 吸烟，使用 可卡因等因素相关，其发病可能与以下主要危险因素有关。 1.高血压高血压包括妊娠高血压综合征(简称妊高征特别是重度妊高征)、原发性高血压、慢性肾炎合并高血压、它们是引起胎盘早期剥离的首要病因。有学者研究报道 妊娠期高血压者发生胎盘早期剥离较妊娠期血压正常者高5倍。其发病机制主要是胎盘附着部位的底蜕膜螺旋小动脉发生痉挛急性动脉粥样硬化，引起远端毛细血管缺血坏死、破裂而出血，形成 血肿，逐步扩大，使胎盘与子宫壁剥离而导致胎盘早期剥离。若孕妇原来就有血管病变如原发性高血压再并发妊高征，使血管病变加剧则发生胎盘早期剥离的机会更多。 2.机械性因素腹部直接受到撞击，常是胎盘早期剥离的病因，例如 汽车的撞击、乘 公交车时突然刹车的碰撞、跌跤时腹壁首先着地、殴打等都可导致胎盘早期剥离。外倒转纠正胎位时受阻而用力过大，亦可发生胎盘早期剥离。胎盘位于子宫前壁时，羊膜腔穿刺术也可能导致胎盘早期剥离。其他一些间接因素如羊水过多突然胚膜破裂时 羊水骤然流出，或 双胎妊娠时第一个胎儿娩出过快，这都可使宫腔内压力骤降，而发生胎盘早期剥离美国研究资料报道因孕妇外伤所引起的胎盘早期剥离占1%～2%。 3.吸烟近10年的研究证实了吸烟与胎盘早期剥离的相关性，有报道吸烟使 胎盘早期剥离发生危险增加90%，并随着每天吸烟数量的增加胎盘早期剥离发生的危险性也增加。吸烟使血管发生退行性变而增加了 毛细血管的脆性，并尼古丁对血管收缩的影响以及血清中一氧化碳结合蛋白浓度升高均可导致血管痉挛缺血，从而诱发胎盘早期剥离。 4.胎膜早破国内外很多研究报道了胎膜早破与胎盘早期剥离的相关性胎膜早破孕妇发生胎盘早期剥离的危险性较无胎膜早破者增加3倍。其发生的机制不明确可能与胎膜早破后伴发绒毛膜羊膜炎有关。 5.滥用可卡因有报道指出，在妊娠期间滥用可卡因50例孕妇，其中8例死胎是由于胎盘早期剥离引起的。另有报道112例孕妇在孕期滥用可卡因，结果发生胎盘早期剥离者占13%。 6.孕妇年龄及产次孕妇年龄与胎盘早期剥离发生是相关的，但有学者报道产次比年龄更倾向于与胎盘早期剥离有关。随着产次的增加，发生胎盘早期剥离的危险性呈几何级数增加。 7.其他孕妇长期仰卧或半卧位，使增大的子宫压迫下腔静脉，阻碍静脉回液，导致蜕膜层静脉淤血或破裂引起部分或全部胎盘剥离。 脐带过短或脐带绕颈，绕体，在分娩过程中胎先露下降，脐带长度不足而被强力牵引，也可以导致胎盘早期剥离。 发病机制 胎盘早期剥离的发病机制尚未完全阐明，过去通常认为与血管病变， 机械性因素， 子宫静脉压突然升高等因素有关。 胎盘早期剥离的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。若剥离面积小出血停止后血液很快凝固，临床多无症状，只是凝血块压迫胎盘，在胎盘母体面上遗留一压迹，往往于产后检查胎盘时方发现；若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大此时因胎儿尚未娩出，子宫不能收缩，故不能起止血作用，出血不断增多，可冲破胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离(或外出血。若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口都能使胎盘后血液不能外流，胎盘后血肿逐渐增大，胎盘剥离面也随之扩大，宫底不断升高，即为隐性剥离或内出血。当隐性出血积聚过多时，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合型出血。有时出血可透过羊膜进入羊水中成为血性羊水。隐性胎盘早期剥离， 血液不能外流，出血逐渐增多而形成胎盘后血肿，因之压力增加，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、变性、血液浸入甚至可达浆膜层子宫表面呈现紫色瘀