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编号：
工伤死亡赔偿协议书
甲 方：
乙 方：
丙 方：
签订日期： 年 月 日
甲方：
身份证号码:
乙方：
法定代表人:
丙方：
身份证号码:
甲方 之 系乙方工人，因工作原因于 年 月 日
发生工伤事故，因医治无效于 年 月 日死亡。为妥善解决
死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成
协议如下：
一、丧葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部
救治费用已由乙方支付。）
二、赔偿金额：
乙方向甲方之 支付赔偿金 元；向甲方之 、 支付赔偿
金 元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。
三、付款期限：
年 月 日前支付 全部赔偿金 元，支
付 、 部分赔偿金 元； 年 月 日前支
付 、 剩余全部赔偿金 元。
四、违约责任:
1、 乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同
期贷款利息的两倍支付利息。
2、 因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的
费用，包括但不限于调查取证费、 交通、通讯费、误工费（每天 元）、公证费、
律师费。
五、担保条款：
丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。
甲方签字：
时间：
乙方签字盖章：
时间：
丙方签字：
时间：
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