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大连市公务员慢性病门诊医疗补助业务变更申报表
单位名称（公章）：____________ 单位医疗编号（十位）：____________
序号
姓 名
个人保号
变 更 事 项
变更原因
备注
定点医院及代码
定点药店及代码
增加病种
原定点医院
现定点医院
原定点药店
现定点药店
注：
1．新增病种的人员，要后附《诊断证明书》一份。
2．定点医院和定点药店的代码要填写清楚，包括各连锁药店分店的子代码，详情可咨询定点药店。
3．此表一式两份，单位留存一份，报市医保中心一份。要求填写准确、清楚。
单位经办人：___________ 联系电话：__________年__________月
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