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锅炉延期检验申请报告
使用单位名称 联系人
使用单位地址 联系电话
宁波市特种设备检验研究院：
本单位因 原因，特申
请对下列锅炉（共 台）延期进行 检验，请核准。
本单位承诺在延检期间将采取下述措施，确保锅炉安全运行，延检期
满将及时申报，进行检验：
1.
2.
法人代表（或委托代理人）签字：
使用单位（盖章） 年 月 日
登记证号 锅炉型号 制造日期 应检日期 申请延检日期
检验机构意见：
安全监察机构意见：
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