最新整理精神科病历书写讲课讲稿.pdfVIP

此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 精神科病历书写 目录： 一、病史采集 二、躯体检查 三、精神检查的书写 四、辅助检查 五、初步诊断及拟诊讨论 六、诊疗计划 七、日常病程记录 八、小结——如何写好精神科病历 一、病史采集（概述）： 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影 响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。 主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材 料。 分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒 弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进 行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。 家属提供病史时易出现的情况： 1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的 事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的 转变过程上来。 2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和 不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，