老年人中医药健康管理服务记录表.pdfVIP

老年人中医药健康管理服务记录表 没有 很少 有时 经常 总是 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 (根本不/ (有一点/偶 (有些/少 (相当/多 (非常/每 从来没有) 尔) 时间) 时间) 天) (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一 1 2 3 4 5 下或做一点家务劳动就感到累） (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） 1 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快， 1 2 3 4 5 情绪低落） (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情 1 2 3 4 5 紧张） (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5 (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)2 1 2 3 （26≤ ＜4 5 [指数=体重（）/身高 （m ）] (＜24) (24≤＜25) (25≤＜26) 28） (≥28) (10)您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少 1 2 3 4 5 导致的手脚发冷） (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、 1 2 3 4 5 背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易 1 2 3 4 5 害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 5 1 2 3 4 几乎每 (14)您容易患感冒吗? （指每年感冒的次数） 一年＜2 一年感冒 一年感冒 一年8 次 月都感 次 2-4 次 5-6 次 以上 冒 (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 5 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 2 3 4 5 5 (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节