冠心病合并糖尿病患者的血糖控制 课件.pptVIP

高血糖 低血糖 ？ ？ 高 低 新诊断，病程短 强化降糖治疗确实可能带来长期的心血管受益 年龄大，病程长，合并症多 患者进一步降低 HbA 1c 到 6.5% 以下或接近正常 6.0% 的临床益处并不明显 （ ADVANCE 、 VADT ）甚至有害（ ACCORD) 。 与常规治疗相比，强化治疗反而增加具有以下基线特征的患者的死亡 率： A1C8.5%/ 神经病变史 / 阿司匹林服用史。 循证医学支持个体化治疗 Miller ME et al., BMJ 2019;340:b5444. 强化治疗降低 微血管病变 发生风险。 个体化治疗 降低 大血管病变 发生风险？ ? 目标设定按照以下因素 个体化（ individualized) 去设定 ? 根据患者个体情况选择严格的或相对宽松的血糖控制方案 控制目标的个体化设定 * 2009 年 /2019 年 ADA 临床指南 Standards of Medical Care in Diabetes — 2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61 Standards of Medical Care in Diabetes — 2019. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 糖尿病病史 年龄 / 预期寿命 共存疾病情况 已知冠心病或严重微血管并发症 低血糖昏迷 患者具体情况 HbA 1C 是血糖控制的最基本目标 T2DM 个体化治疗策略 Standards of Medical Care in Diabetes — 2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61 Standards of Medical Care in Diabetes — 2019. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 适应人群：糖尿病病程短，生存期长，无严重冠心病 控制目标： A 1C 7%, 如果无明显低血糖发生，可以控制更加严格 严格的血糖控制 1 适应人群：严重低血糖发生史；生存期有限；严重的微血管或大 血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长 控制目标：比 A 1C 7% 宽松的血糖控制目标 相对宽松的血糖控制 2 特殊人群的血糖控制 3 严格的血糖控制 —— 新诊断患者 ? ACCORD, ADVANCE 和 VADT 研究亚组分析 ? 从强化降糖治疗中受益最多的患者具备以下特 征 : 对于大部分新诊断患者而言，强化 降糖治疗应尽早开始 较低的基线 HbA1c 较短的糖尿病病程 无心血管疾病 对于年龄大，病程长，合并症多的患者 ? 设定相对宽松的控制目标 ? 逐步地降低 HbA1C ? 尤其注意避免低血糖 ? 加强对并发症的管理 ? 药物选择时应警惕药物相互作用 相对宽松的血糖控制 —— 年龄大，病程长，合并症多 Del Prato S et al., Int J Clin Pract, February 2019, 64, 3, 295 – 304 强化治疗对这类患者的大血管收益 仍不明确 Standards of Medical Care in Diabetes — 2019. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 住院患者血糖控制目标 ADA2019 内外科重症监护患者 血糖控制目标为 7.8-10mmol/L ，而外科重症监护患者，血 糖在 6.1-7.8mmol/L 仍可接受。不建议降低至 6.1mmol/L 以下。 非危重住院患者（接受胰岛素治疗者） 推荐餐前 7.8mmol/L ，随机血糖 10mmol/L 以下。 实际工作中考虑的： ? 针对病理生理机制，兼顾胰岛素抵抗与胰岛素