acs诊断与危险性评估曾定尹培训资料.ppt

DMCS试验 前瞻性、多中心、双盲试验 入选：急诊科胸痛患者 结论： 早期诊断（6h）MI CK-MB亚型最有效 晚期诊断 cTnI、cTnT高度心脏特异性 最早期诊断 肌红蛋白、 CK-MB亚型 GUSTOⅢ试验 胸痛发作6h内cTnI↑，死亡危险性 AMI后血清心肌标记物演变图 心肌标记物对ACS诊断和危险性评估 CK、LDH、LDH1及AST为传统诊断AMI的检测方法，敏感性和特异性较差，ESC/ACC，2001年4月15日“心肌梗死重新定义”中提出均不应用于心肌损伤的诊断。但根据国情可作为诊断参考 肌红蛋白作为早期诊断心脏标记物，应通过CK–MB或肌钙蛋白（cTnI或cTnT）证实。 肌钙蛋白特异性及敏感性均高，为晚期诊断标记物。 CK–MB和总CK作为诊断依据时，其诊断值至少是正常上限值的两倍。 入院即刻、2–4h、6–9h、12–24h采血，或采用快速床旁测定。 疑有再发梗死，应连续测定时间短的心脏标记物（如肌红蛋白和CK–MB）。 中华心血管病杂志 AMI诊断和治疗指南01.29,710～725 急性冠状动脉综合症的诊断与危险性评估 中国医科大学附属第一医院 曾定尹 * 沈阳 急性冠状动脉综合征 定义：冠状动脉不稳定斑块破裂→冠状动脉血栓 形成→急性心肌缺血的一组综合征 急性冠脉综合征 ST段抬高 无ST段抬高 不稳定型 心绞痛 非Q波 MI Q波MI ★ ★ ★ ★ ★ 血清心肌标记物阳性 ACC/AHA AMI Guidelines 1999 不稳定心绞痛/非Q波心梗 稳定斑块 不稳定斑块 破裂斑块 Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062. 对动脉粥样硬化的新认识 ACS 患者常有多个“易损”斑块，炎症广泛存在 “易损”斑快通常不会发生在“严重”的狭窄部分，局部治疗（PCI,CABG）可以改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对单一重度管腔狭窄，常常会忽视同一冠脉其它不稳定斑块的治疗 除了血管重建术，还需要全身/系统治疗（他汀）以稳定斑块，预防MI，卒中，减少PCI/CABG，并延长生命 急性冠脉综合征病因及发病机理 冠状动脉炎症 斑块破裂和糜烂 血栓形成、血管狭窄及程度急剧变化、远端血管栓塞 血管痉挛，引起斑块破裂，远端血管痉挛。 非ST段抬高ACS的诊断与危险性评估 临床表现 静息性心绞痛 初发性心绞痛 CSC心绞痛分级 恶化性心绞痛 体 征 排除非心脏原因胸痛 ECG 表现 心肌损伤标记物 静息性心绞痛（心绞痛发生在休息安静状态时，发作时间通常在20min以上） 初发性心绞痛（初发性心绞痛，CCSCⅢ级以上） 恶化性心绞痛（心绞痛发作突然频繁、时间延长，诱发心绞痛的活动阈值降低，CCSC增加Ⅰ级以上，或CCSCⅢ级以上）。 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC） 分级 特 点 Ⅰ级 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时发生心绞痛 Ⅱ级 日常活动轻度受限。快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪激动后发生心绞痛 Ⅲ级 日常活动明显受限，在平路一般速度行走或上一层楼梯发生心绞痛 Ⅳ级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，休息时即可出现心绞痛 心电图表现与ACS 静息心电图是诊断ACS最重要方法 存在以下表现高度提示ACS： 静息ECG 2个或2个以上相临导联ST段下移或抬高＞0.1mv R波为主导联T波对称性倒置至少0.2mv ST－T动态变化是ACS最可靠的ECG表现 心绞痛发作时 ST段下移＞0.1mv 缓解后恢复正常 静息ST段下移＜0.1mv，存在ST段动态下移≥0.05mv ST段一过性抬高，提示变异性心绞痛 心电图其他表现与ACS T波假性正常化 中度缺血 T波低平或倒置，伴ST段改变 重度缺血 T波高尖，伴ST段上抬 U波高度降低 一过性q、Q、QS波 一过性心律失常：窦速、窦缓、窦房阻滞、室上性或室性心律失常、AVB、束支阻滞 首发症