冠状动脉痉挛冠状动脉疾病中常见特殊临床综合征 文档.pptVIP

心外膜冠状动脉痉挛 冠状动脉搭桥术后 CAS ? 术前后内源性血管收缩物质产生 、 外源性儿茶酚胺及血管收缩药致 冠脉易痉挛状态 围手术期血流动力学不稳定 CAS 可使患者陷入致死状态具有反复发 生特征 治疗：硝酸盐类 、 CCB 、 K + 通道开放剂（尼可地尔） 、 Rho 激酶抑 制剂（有前途药物） 非药物治疗： IABP 、 非体外循环 CABG 、血管桥的选择 冠状动脉微血管痉挛 冠脉微血管痉挛心绞痛完全识别、诊断很困难： 小冠状动脉不能被 CAG 直接观察 评估冠脉微循环方法复杂、耗时，临床难以进行 心肌缺血标志物、心肌缺血代谢产物检测不到 心肌微血管病（ CMVD ）的分类 Camici PG, Crea F . Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med.2019;356:830 – 840. 冠状动脉痉挛特殊临床表现与心电图特征 原发性冠脉微血管性心绞痛 常见类型：（ 1 ）原发性心肌微血管病 （ 2 ） 继发性心肌微血管病 1. 稳定型原发性微血管心绞痛（ MVA ） 具有与劳累相关的症状 无器质性心脏病或全身性疾病 可伴有危险因子（高血压、糖尿病） 冠状动脉痉挛特殊临床表现 原发性冠脉微血管性心绞痛 3. 2. 4. 1. 冠脉微血管性心绞痛 1973 年 Kenp 典型劳累型心绞痛、 CAG 正常的心绞痛综合征 1983 年 Opherk 病变可能在冠状动脉的心肌内分支 “ 心脏 X 综合征 ” 1991 年 Cannon 冠状动脉微血管痉挛所致 “ 冠状微血管性心绞痛 ” 目前观点 小冠状动脉扩张储备功能减低及冠状动脉痉挛 痉挛部位在 CAG 不能显影的冠状前小动脉 心理和精神因素是重要影响因素 治 疗 诊 断 多见于年轻或中年女性，常无 CAD 危险因素。临床依据： 有典型或不典型劳累型心绞痛， EET “+” 或 MPI 显示心肌缺血 证据而 CAG 正常者 则予以诊 断。与非心源性胸痛如胸膜炎、 反流性食道炎、肋间神经痛及 心脏神经官能症和主动脉夹层 及肥厚性心肌病等疾病相鉴别。 尚无特异方法。药物治疗以缓解 心绞痛和改善冠脉微循环为主。 CCB 如硝苯地平或硫氮唑酮可改 善心肌血流灌注，尼索地平有扩 张冠脉心肌内分支疗效。 β - blocker 用于微血管性心绞痛有 效。 硝酸盐类能改善部分患者症 状，但不能提高运动耐量。 冠脉微血管性心绞痛的鉴别诊断和治疗 冠状动脉痉挛特殊临床表现与心电图特征 2. 不稳定型原发性微血管心绞痛 冠脉微循环障碍导致的新发的或恶化型心绞痛 发作时间长，胸痛重，类似 NSTE-ACS 静止状态下或轻微刺激均可引起复发 ECG 新发生的异常 ST-T 并且逐渐恢复正常 CAG 阴性 cTnI 可轻度增高 存在 CMVD 证据，除外心外膜冠脉痉挛 冠状动脉痉挛特殊临床表现与心电图特征 原发性冠脉微血管性心绞痛 冠状动脉痉挛 冠状动脉疾病中常见特殊临床综合征 中国医科大学心脏血管疾病研究所 中国医科大学附属第一医院 曾定尹 冠状动脉痉挛研究的历史 19 世纪 初 20 世纪 中期 20 世纪末 至今 1910 年 Osler 认 为，冠状动脉 粥样硬化时， 任何用力可引 起心肌缺血和 痉挛。 1927 年 Gallavardin 首 先提出 CAS 可 导致冠状动脉 闭塞 1951 年 Prizmen tal 首次报道了变 异型心绞痛发作 时心电图表现