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医疗费用类型： 档案号： □□□
药物过敏史：
单位职工健康档案表
姓名： 性别： 年龄： 民族： 籍贯： 文化程度：
血型： 婚姻： 职业： 出生于 年 月 联系电话：
身份证号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
现 患 主 要 疾 病 记 录
疾病名称 诊断年月 诊断单位 诊断依据 治疗情况 备注
建档者： 建档日期 年 月 日
一、个人健康行为习惯
1、吸烟： 开始年龄 （岁），吸烟量 支/ 天，戒烟年龄 （岁）。
2、饮酒： 开始年龄 （岁），饮酒量 克/ 天，戒酒年龄 （岁）。
常饮：白酒、啤酒、红酒、黄酒、果酒、其他。
3、饮茶：开始年龄 （岁），饮茶量 克/ 月。
常饮：红茶、绿茶、花茶、其他。
嗜好：淡茶、浓茶、适中。
4、饮食：主食 大米、白面、杂粮； 一日 餐，口味（咸、适中、淡） 。
5、锻炼：每周 次，每次锻炼时间 分钟，主要锻炼方式 。
6、生活紧张度：很紧张、紧张、一般、轻松、紧张原因： 。
7、睡眠：每天 小时，失眠（经常、偶尔、从不）
8、其他： 。
二、既 往 史
1、既往个人史：
（1）主要医疗事件：住院 外科手术
（2 ）严重疾病史： 高血压 糖尿病 精神疾病 脑卒中 肺结核病 肝 病
肾 病 心脏病（ ）恶性肿瘤（ ）
其 它 。
（3）主要生活事件：
（4 ）生育史：子女 人， 早产数 ， 足月产数 ， 流产数 ，
人流 次， 引产 次。
（5）避孕措施：结扎 放环 工具 服药 其他。
（6）月经史：初潮年龄 岁， 经期 天， 周期 天， 绝经年龄 岁。
2、既往家族病史：精神疾病 冠心病 恶性肿瘤 高积压病 脑卒中 糖尿病
青光眼 其他 。
家庭生活主要事件：
3、残疾情况：视力残疾 听力残疾 语言残疾 肢体残疾 智力残疾
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