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脑血管病的研究进展 第三军医大学 一、脑出血研究的新进展 ★ 血肿周围也有半暗带（缺血 + 水肿）。 ★ 血肿在 24h 内多进行性扩大（发生率 15%~40% ），体积增加＞ 33% （不能静止 看问题）。 ★血肿周围水肿形成的因素： 缺血性（机械压迫、 血管活性物质增加）、渗透性、代谢性、神经 内分泌性、毒性物质作用等。离血肿越近，水 肿越重，远隔部位、对侧半球脑含水量亦增加。 ★脑水肿持续时间： 可延长至 1 个月。 血肿周围组织缺血可长达 16 周。 ★血肿周围神经元损害： 原因有机械压迫、 缺血、细胞毒性物质增加有关。 ★脑出血脱水治疗的认识： ① 出血停止后才开始脱水，不是越早越好 ( 防促 进出血 ) 。因为： a. 降颅压解除了对出血的压迫； b. 短期血容量增加可促进出血。 ② 甘露醇应用： a. 不宜过强，每次 20%~125ml 与 250ml 脱水效果相当。 b. 不宜过长，不宜＞ 5 天 （有人建议＜ 9 次 ) 。 MRI 证实过长不但不脱水， 反而潴留于细胞间隙，加重脑水肿。 ③ 抑肽酶可减轻脑水肿：抑肽酶（ Aprotinin ） 是一种广谱丝氨酸蛋白酶抑制剂，原应用于急 性胰腺炎的治疗，及心脏外科手术（减少出 血）。新近发现抑肽酶 + 甘露醇脱水效果优于 单用甘露醇或甘露醇 + 地米。 ④ 白蛋白、血浆应用提高胶渗压。 ★脑血肿手术治疗： ① 24h 内血肿扩大。血肿清除可降低病死率和致 残率（保守治疗死亡率 43%~70% ，手术则 20%~50% ）。 ②手术指征： a. 单纯形态学指征筛选手术有一定 局限性。 b. 症状学和演变趋势的重要性。 ③体感、运动诱发电位检查有帮助，通过内 囊， 帮助判断内囊、脑干的完整性。 二、脑白质疏松（ LA ） 定义： LA 是影像学中用来描述脑白质病损 的一个名称。指中央半卵圆中心和 / 或脑室 周围所出现的白质改变。 CT 上显示边缘模 糊的斑点状或斑片状低密度影。 MRI 的 T 2 加权像和水抑制像上显现相同特征的高信 号。 临床 LA 的疾病有： （一）皮质下动脉硬化性白质脑病：又称 Binswanger 氏病。 临床特征： ☆进行性痴呆。 ☆有血管系统疾病征象。 ☆有某些神经定位征进而出现假性球麻痹征。 ☆无梅毒病因。 ☆ PET 显示白质血流量减少，氧代谢降低。 病理学改变为： ①脑白质弥漫性脱髓鞘。 ②明显动脉硬化征象。 ③多部位发生的小的脑梗塞灶。 （二） Alzheimer 病（ AD ）： 30% 出现 LA ，除 与年龄因素相关外，还与白质部位的血供不足有 关。 AD 患者多有淀粉样脑血管病变。 （三） 脑梗塞： 各型脑梗塞包括常见的腔隙性 梗塞和多发性脑梗塞性痴呆均可出现 LA 现象。 （四） 其他脑的疾病： 多发性硬化，某些类型 脑炎， CO 中毒等。 （五）正常老年人： 1 ．发病机理： ①中央半卵圆中心及脑室周围区域白 质的血供相对较差，此区域处于大脑皮质 支系统和脑底深穿支系统的交界区（分水 岭区）。 ②老年人动脉硬化发生率高，可影响终末微 小动脉对白质的灌注量；加上高血压性小动脉透 明性变，血液灌注量可处于长期临界状态或轻微 血供不足状态。 ③老年人因动脉硬化及脑白质部位血管自动 调节的反应灵敏性不如皮质。 ④老龄因素使脑白质中神经纤维髓鞘中磷脂 浓度减少，间质中水分增加， MRI 显现 T 2 加权像 上的高信号。 2 ．常见临床征象： 部分出现认知功能有一定范围和程 度的受损，以及步态不稳。 三、缺血性脑卒中治疗进展： （一）高质量临床试验的几个条件： ① 严格的设计； ② 多中心、大样本（＞ 1 万例）； ③ 随机、双盲、对照试验； ④ 选择合适的观测指标： ADL （生活能力量表）、死亡率、神 经功能缺损程度积分，重视生存质量。 （二） 缺血性卒中的处理： 1 ． 抗血小板聚集： ASA150~300mg/