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医保结算绩效审计的可行性研究 医保结算绩效审计可行性研究 医疗保险的偿付是医疗保险运行过程中最为关键的环 节, 结算方法的好坏直接影响医疗机构医疗服务的补偿、医 疗保险费用的控制、 医疗保险基金的风险承担能力。 现阶段 , 各地医院限额收治医保病人、分解住院等现象日趋严重 , 突 出体现了现行医保结算模式与高速增长的医疗费用之间的 矛盾。在我国 , 医保基金审计日趋完善 , 可是对医保结算绩效 审计的关注度不高 ,因此, 为了全国社会保障体系的完善 , 真 正解决“看病难、看病贵”的问题 , 国家审计需要转换审计 思路, 开展医保基金结算绩效审计。 一、医保结算绩效审计可行性分析 （ 一 ） 我国现行医保结算模式 为了寻求一种既公平合理又具有较好绩效和效益的结 算方式 , 国内各地区探索了多种多样的费用结算办法和制度 也形成了各自特色。从近几年我国医疗保险制度改革运行情 况看, 全国许多城市选择的结算模式主要有五种 ,各种结算该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 模式也有着各自的特点。 1、总额预付模式 医保部门根据医院的规模、服务人口密度、工作量、营 业收入等指标综合测算出各医院的年预付额 , 年初下达给各 医疗机构 ,年底按既定的指标总额拨付 , 超支不补。此种模式 的优点主要是对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控 制权, 是计划性相对较强的费用结算方式 ,有利于