住院患者VTE评估PPT参考课件.ppt

* * * 评估时机 1.新入院患者2h内完成评估与记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录。 2.患者出现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时评估。 3.出院时评估 * 预防措施 低风险 基本措施 高风险 基本措施+物理措施+药物措施 中风险 基本措施+物理措施 * 基本预防 1.抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；踝泵运动 2.避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧 3.避免脱水 4.戒烟戒酒 控制血糖血脂 5.多作深呼吸及咳嗽动作 6.手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 7.规范下肢止血带的应用 8.鼓励患者主动活动 尽早下床 物理预防 遵医嘱： ①足底静脉泵 ②间歇充气加压装置 ③梯度压力弹力袜 下列情况禁用： ①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿 ②下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞 ③下肢局部情况异常,下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 药物预防 遵医嘱正确应用： 低分子肝素、普通肝素 、维生素K拮抗剂等药物 慎用止血药 绝对禁忌症：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20X109/L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林 相对禁忌症：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减小至（20～100）X109/L；类风湿视网膜病患者 指南推荐的VTE的预防措施 * 基本预防措施 * 基本预防措施 * 踝泵运动 * 物理预防措施 梯度压力弹力袜 （GCS） 足底静脉泵 （ VFP） 间歇充气加压装置 （IPC） * 药物预防措施 * 观察要点——观察是重点 1.患肢有无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。 2.观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓。 3.每日做1次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛，Homans征阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成 * 观察要点——观察是重点 4.行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。 5.肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。 * 备注： Homan’s征：直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成。 肿胀分度： 0级：无肿胀 Ⅰ级：较正常皮肤肿胀，但皮纹存在 Ⅱ级：皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱 Ⅲ级：出现张力性水泡 小腿周径：两侧应在同一水平部位测量(最肿胀部位)，软尺的拉力应适中。 * 护理措施 警示标识：评估高危或极高危患者在床边或其它醒目位置放置VTE高风险警示标识 * 护理 1.绝对卧床休息10-14天，抬高患肢20?-30?，肢体制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。 * 护理 2.观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径，以判断疗效。 髌骨下 10cm * 护理 3.给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，有心力衰竭者，给予低盐饮食，协助床上大小便，保持大便通畅，防止用力大便导致血栓脱落及加重心脏负荷