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××公司设备检维修作业票（式样） 提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ №： 申请单位 施工单位 相关单位 装置或区域 检修设备名称（位号） 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业内容 风险辨识 1 相连设备管道内危险介质串至检修设备 2 设备内余存介质致人受伤、中毒、窒息 生 3 高温烫伤 4 检修空间存在爆炸性气体 产 风 5 存在有碍检修安全及逃生的障碍物、 沟坎 险 设备带电致人触电其它风险及削减措施 ： 作业风险未识别，安全措施未制定 作业人员存在禁忌作业的病症 作业人员技能与证书与作业要求不符 作业人员不熟悉作业内容及作业程序 作业监护人未确定 高空作业未系安全带 脚手架、作业平台搭设不合格 未划定作业区域并设置警示标示 9检修设备、工器具不合格 业 10 通风照明不够 风 消防器材及必要的应急器材未准备到 11 位 未办理相关作业许可证 未正确使用劳动保护用品其它风险及削减措施：  风险削减措施 确认（〇 / ×） 与检维修设备相连的设备管道已采取必要的隔断措施 检修设备内的介质已泄压、排空，进行了必要的清洗置 换 人体可能接触部位温度已达到安全作业范围 检修空间防爆分析合格 检修设备周边环境满足作业要求 检修设备已停电，并在开关上挂有“检修作业、禁止合 闸” 申请单位作业负责人签字： 作业前已进行作业风险分析并制定风险控制措施作业人员身体