ICU护理文书书写规范.docxVIP

护理文书书写规范 一、 体温单绘制要求： 1、新入院病人第一日测三次 T、P、R，绘制在晨 6 点、上午 10 点、下午 14 点，如第一天没划够三次，要在第二天画三次。 住院病人体温正常常规每日测两次 T、P、R。 体温在 37．5—38．9℃之间一日测 4 次 T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过 39℃以上，要物理降温半小时后复测体温。 大便次数：每 24 小时记录一次，记前 1 天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次。 出入量：记录前一日 24 小时的总入量和总出量， 在前一日晚 22 点填写，每天记录一次。不足 24 小时要记录如： 5h600ml 6、入院当天应有血压，体重、身高的记录。病情危重不能测量体重时，用“卧床”表示。 7、进行手术的当天要画术日，第二天会自动生成手术第一天。 二、监测单书写要求： 1、进行心电监测的病人要建立心电监测记录单。 2、一般每小时记录一次 P、R、BP、SPO2，有病情变化随时记录。 3、. 各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象 三、一般护理记录书写要求 1、入院患者需建立一般护理记录单。 2、 护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施 及效果。 病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色。 1）首次护理记录由责任护士或值