中医病历范本.pdfVIP

入 院 记 录 姓名 王瑞洲 出生地 潍坊美林公司 性别 男 职业 退休 年龄 79 岁 入院日期 2012-4-13 9：00 民族 汉 记录日期 2012-4-13 11：00 婚况 已婚 病史陈述者 患者本人及家属 发病节气 清明 主诉:颈项部疼痛不适伴头痛10 天。 现病史:患者10 天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻， 曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛， 纳眠可，二便调。 既往史:既往冠心病史10 年，慢性支气管炎病史8 年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史， 否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史:生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作 息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。 婚育史:适龄婚育，家人体健， 家族史:否认家族遗传病史。 中医望、闻、问、切：患者面色红润，形态正常， 语声有力，气息匀称。舌质淡红，苔薄 白，脉涩。 以上情况属实，患者或家属签名： 时间：2012-4-13，11：00 体 格 检 查 T:36.5℃ P:78 次/分 R:17 次/分 Bp:130/70mmHg 老年男性,神志清,精神可。营养中等，形体适中，自主体位，查体合作，步行入病房。 全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜 无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫 绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈 软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语 颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区 无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下 未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形， 关节无肿胀，无活动障碍，双下肢无水肿。 专科检查：颈椎生理曲度可，C2-7 棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压 试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟 腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 辅助检查： 2012-4-13 心电图：1.窦性心动过缓伴不齐2.频发房性早搏3.QRS 波群低电压 （肢导）4.V4-6 导联：ST-T 改变。2012-4-13 颅脑CT 平扫：右侧腔隙性脑梗塞。2012-4-13 颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。 初步诊断：中医诊断：痹症(寒湿阻络) 西医诊断：1.颈椎病 2.腔隙性脑梗塞 医师签名: 首次病程记录 病理特点： 1、老年男性，既往冠心病史10年，慢性支气管炎病史8年，否认“肝炎”、“结核”等 传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 2、患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻， 曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛， 纳眠可，二