東北地理学会 入会申込書.docVIP

地理空間学会入会申込書 年　　月　　日（西暦） 「所属」欄には，所属部署または学生までご記入下さい。 学部学生?大学院生は，学生?院生とご記入下さい。 「関心をもつ地理学の分野」欄には，可能な限り具体的にご記入下さい。 会員名簿に掲載を希望されない方は「□掲載しない」にチェックを付けて下さい。 ふりがな ふりがな 性別 氏名 男?女 ローマ字 生年月日 年 月 日（西暦） 所属 所属所在地 〒 □掲載しない TEL: 　 　　　　　　　　　　FAX:　　　　　　　　　　□掲載しない 自宅住所 〒 □掲載しない TEL: 　 　　　　　　　　　　FAX:　　　　　　　　　　□掲載しない E-mailアドレス □掲載しない 会誌の送り先 （希望する送付先に ○をつけて下さい。） 所属先?現住所 関心をもつ 地理学の分野 (複数可） 大学院生?学部学生の方のみ，下記にご記入下さい 大学　　　　　　　　　　　　学部 大学大学院　　　　　　　　　研究科 　　　　　　　　　　　卒業予定年　　　　　年　　　月