不良事件报告表(20200623034637).docxVIP

医疗安全（不良）事件报告表 *报告日期： 年 月 日 时 分 *事件发生日期： 年 月 日 时分 A.患者资料 * 1.姓名： 2.年龄： 3.性别： 男 4.诊疗时间： 年 月 日时分 女 5?临床诊断： 6.在场相关人员或相关科室 ： B.不良事件情况 * 7 ?事件发生场所： 门诊 住院部 手术室 医技部门 行政后勤部门 其它 8?不良后果： 无 有 （请写出） 9.事件经过（可另加附页）: C.不良事件类别 * 信息传递错误事件：医师、护理、医技判 定意见错误、医嘱错误（口头及书面） 、其 它传递方式错误 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量 等选择错误；不认真查对事件 方法/技术错误