职业病危害申报表.docx

职业病危害申报表 用人单位（盖章） 申报日期： 申报承诺书 本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及 有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、 错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内 容发生变化，将按规定进行变更申报。 法定代表人（签名） 申报单位（盖章） XX 公司职业病申报表 注：本表数字均按前一年度的统计数字填报。 二、申报单位生产基本情况 名称 注：年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m 3/y）；每项物质注明①原料；②辅料； 品；⑥夹杂物；⑦废弃物。 三、作业场所职业病危害因素汇总表 职业病危害 设备 操作 是否 因素来源 状态 方式 隔离 是否开展职业病危害因素检测 职业病危害因素检测机构 注：至少填写作业场所名称、职业病危害因素名称及代码（见填写说明）。可附页续填。 四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表 号 1 2 3 4 5 6 7 8 填表部门 体检机构 培训机构 注：汇总填写所有接触职业病危害因素的劳动者相关情况，接触不同或同时接触多种职业病危害因素 五、用人单位职业病危害因素分布图