新疆生产建设兵团教师资格申请人员体检表.pdf

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新疆生产建设兵团教师资格申请人员体检表 班级: 姓名 年龄 性别 婚否 民族 1 吋照片 籍贯 现住所 联系电话 贴好后加盖 所在学院学办公章 既往病史 (本人如实填写 ) 右 右 右 裸眼 矫正 矫正 医师意见 视力 视力 度数 左 左 左 辨色力 眼病 听力 右耳 米 左耳 米 五 官 科 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔 齿 唇腭 签名: 其它 身高 Cm 体重 Kg 医师意见 淋巴 外 四肢 科 皮肤 签名: 其它 营养状况 医师意见 血压 心脏及血管 内 呼吸系统 科 腹部器官 神经及精神 签名: 其它 妇科 签名: 检查 胸部 签名: 透视 化验 签名: 检查 体检 负责医师签名: 结论 体检 医院 负责医师签名: 意见

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