医疗设备申购论证表2017（整理）.docVIP

最新课件 来凤县中心医院医疗设备购置论证表 申报科室 申报日期 申请购置设备名称 数量 论证品牌 品牌 规格型号 基本配置 预计市场价格 1 　 　 2 3 无法提供多个参考品牌的说明： 设备购置可行性分析 配置目的 新购 □ 已有需更新 □ 已有类似需增加 □ 使用性质 临床 □ 科研 □ 科研和临床 □ 设备通用情况 通用 □ 专用 □ 设备要求配套条件 安装地点及配套设施、设备情况 设备使用人员情况 直接经济效益分析 设备收费项目 可独立收费 □ 已知收费项目明细： 不能收费 □ 原因： 是否需要耗材 需要 □ 耗材名称和每人次耗材单价： 收入 金 额 支出 金 额 平均每例 收费标准 　 　每年设备折旧（按5年算） 　 年诊疗人数 　 　年维修费 　 其他收入 年耗材支出 年收入总额 　 年水电、人力支出　 　 投资回收期分析： 购置必要性、可行性、社会效益预测： 　 主要技术参数、功能用途、配置 申报科室负责人签字 申请科室分管院长意见 设备科意见 设备分管院长意见 院长办公会决议 填报说明：1.此表用于5万元以上及需要进行论证的医疗设备购置论证，由申请科室完整填写，如表内区域不够填写，请另加附页。 2.推荐品牌及相应规格型号必须有两个或者两个以上，若因特殊原因不能提供者，需作情况 说明，否则视为无效申请。3.申请科室负责人签字，并经申请科室分管院长审核同意后，将纸质材料（A4纸）和电子版文档一并交设备科。