慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南68590.pdf

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007） 中华医学会重症医学分会 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是 一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能 力和生活质量。2002 年世界卫生组织（WHO）公布的资料显示，COPD 是目前世界 上死亡的第 5 位病因，预计到 2020 年，COPD 将成为第 3 位死亡病因。COPD 急性 加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是导致COPD 患者住院最重要的原因，加强对 AECOPD 的防治，特别是提高机械通气技术的应用水平，对提高AECOPD 合并呼吸衰竭的 抢救成功率具有重要意义。近年来，临床上应用机械通气治疗 AECOPD 取得了显 著进展，极大地改变了这类患者的治疗面貌。为规范我国 AECOPD 机械通气治疗 的操作，中华医学会重症医学分会结合近年来的国内外进展制定本指南。 指南中的推荐意见依据 2001 年 ISF 提出的 Delphi 分级标准(表 1) 。指南涉 及的文献按照研究方法和结果分成 5 个层次，推荐意见的推荐级别按照 Delphi 分级分为 AE 级，其中 A 级为最高。 表 1 Delphi 分级标准 推荐级别 A 至少有 2 项 I 级研究结果支持 B 仅有 1 项 I 级研究结果支持 C 仅有 II 级研究结果支持 D 至少有 1 项 III 级研究结果支持 E 仅有 IV 级或 V 研究结果支持 研究课题分级 I 大样本，随机研究，结论确定，假阳 性或假阴性错误的风险较低 II 小样本，随机研究，结论不确定，假 阳性和/或假阴性的风险较高 III 非随机，同期对照研究 IV 非随机，历史对照研究和专家意见 V 系列病例报道，非对照研究和专家意 见 一、 COPD 所致呼吸 衰竭的病理生理基础 COPD 是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性 1 发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关 。 慢性炎性反应累及全肺，在中央气道（内径＞2-4mm）主要改变为杯状细胞 和鳞状细胞化生、粘液腺分泌增加、纤毛功能障碍，临床表现为咳嗽、咳痰；外 周气道（内径＜2mm）的主要改变为管腔狭窄，气道阻力增大，延缓肺内气体的 排出,造成了患者呼气不畅、功能残气量增加。其次，肺实质组织（呼吸性细支 气管、肺泡、肺毛细血管）广泛破坏导致肺弹性回缩力下降，使呼出气流的驱动 压降低，造成呼气气流缓慢。这两个因素使 COPD 患者呼出气流受限，在呼气时 间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气（dynamic pulmonary hyperinflation, DPH）1，2，3。由于DPH 的存在，肺动态顺应性降低，其压力- 容积曲线趋于平坦，在吸入相同容量气体时需要更大的压力驱动，从而使吸气负 荷增大。 DPH 时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称为内源性呼 气末正压（intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPi）3，4 。由于 PEEPi 存在，患者必须首先产生足够的吸气压力以克服 PEEPi 才可能使肺内压低 5 于大气压而产生吸气气流，这也增大了吸气负荷 。肺容积增大造成胸廓过度扩 张，并压迫膈肌使其处于低平位，造成曲率半径增大，从而使膈肌收缩效率降低， 辅助呼吸肌也参与呼吸。但辅助呼吸肌的收缩能力差，效率低，容易发生疲劳， 而且