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3 、5 、3 、 1 、病历书写质控管理制度 各科室： 为贯彻省卫生厅《安徽省中医病历书写基本规范》的通知要求， 提高病历质量。现将《医院病历书写质控管理制度》印发给你们，请 各科室医务人员认真贯彻落实。 附件：《医院病历书写质控管理制度》 附件： 医院病历书写质控管理制度 一、监控组织 （一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设 办公室，由医务科负责。主要职责： 1．负责确立病历质量管理目标； 2 ．对全院病历质量进行全程监控； 3 ．对重大病历质量问题进行研究处理； 4 ．病历质量进行督促检查并提出改进意见； （二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长， 3-4 名高 年资主治及以上医师任质控医师， 科室护士长或高年资护师任质控护 士，全面负责本科室病历质量， 科室病历质量监控小组名单报医务科、 护理部备案。主要职责： 1．确立本科室病历质量管理目标 2 ．对本科室病历质量进行全程监控 3 ．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见 二、病历书写规范 （一）严格执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》 （最新版）的有关要求。 （二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单 等一律为 A4 纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理 委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格， 打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。 （三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》 （最新版）的相关 要求。 （四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述 人对所提供的现病史的真实性签字认可。 三、病历质量控制标准 执行安徽省卫生厅《安徽省中医病历书写基本规范》 （最新版）中 的住院病历质量评价标准。 四、病历质量控制范围： 包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 （一）基础教育质量控制 1．新职工入院教育期间， 医院统一安排关于病案书写规范、 病案 质量评定标准等有关内容的教学课程。 2 ．各科室由教学秘书或主管医师对新入科的实习生、 进修生、 研 究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 3 ．医院每年组织 1-2 次全院性的病历书写规范讲座。 （二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。病历 环节质量是从源头上把好病历质量、 使病历质量监控从事后检查向事 前预防转化的关键。 科室应加强病历形成过程中的管理， 按病历书写 要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病 历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。 1．严格执行三级医师负责制。 （1 ）住院医师严格按照卫生厅《安徽省中医病历书写基本规范》 的要求书写病历。 （2 ）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量， 及时纠 正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。 （3 ）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量； 认真审核每 份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。 2 ．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在 24 小时内填写 出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、 辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病 历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页 “质控医师”栏