特种设备作业人员考核申请表范本.doc

特种设备作业人员考核申请表 姓 名 性 别 照片 身份证号 联系电话 文化程度 申请考核 作业种类 申请考核作业项目（代号） 用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 所属乡镇 镇/板块 管理区/办事处 是否委托考试机构办理取证手续： □ 是 □ 否 工作简历 在本工种岗位实习满 个月 培训情况 年 月参加过安全教育和培训 用人单位 意 见 申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历，同意参加考试。 （公章） 年 　 月 　 日 相关材料 □ 身份证(正反面复印件，1份) □ 1寸正面免冠彩色照片（2张） □ 毕业证书原件(复印件)或者学历证明（1份） □ 特种设备作业人员体检表（1份） 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日 表格内所有项目都必须填写，请使用黑色水笔。