picu镇痛和镇静治疗2014版再解析 课件.ppt

阿斯匹林 (Aspirin ) Onset:15- 30min Peak:1- 2h T1/2 1-3.5h 10-15mg/kg q4h 对乙酰氨 基酚 Acetamino phen (Tylenol) Onset:10- 30min Peak:0.5- 2h T1/2 1-4h 10-20mg/kg q4h 布洛芬 (Ibuprofen) Onset:30 min T1/2 6h 10mg/kg q6-8h 萘普生 (Naproxen ) Peak:2- 4h T1/2 13h 7mg 非甾体类抗炎镇痛药 (NSAID) ? NSAID 虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物 的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，具有 协同作用，并可减少阿片类药物的需求。 ? 解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸，也不会产生 长期依赖。 ? 止痛效果相对弱，存在封顶效应。 ? 长期使用的副作用：消化道出血，血小板减少，肾毒性。 非甾体类抗炎镇痛药 (NSAID) 阿片类镇痛药 ? 吗啡、度冷丁、芬太尼、舒芬太尼应用最多。 通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后 起镇痛作用。 阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经 末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲 动的传导。 作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作 用，大剂量偶作为麻醉主药 。 经典的阿片受体的分类及其主要作用 ? 受体 K 受体 ? 受体 镇痛 呼吸抑制 镇痛 呼吸抑制 镇痛 呼吸抑制 欣快作用 便秘 焦虑 镇静 10mg 吗啡 75mg 度冷丁 0.1mg 芬太尼 相当于 10mg 吗啡肌注的等效剂量 吗 啡 ? 吗啡仍是目前 ICU 中最常用的阿片类镇痛药。 ? 持续镇痛最常用，尤其术后患者。 ? 无镇静抗焦虑作用。 ? 在 PICU 患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达 100 ? g/kg/ 次。 ? 心血管反应很少见。 ? 可引起血管扩张和组胺释放。 共识推荐吗啡 (Morphone) 首剂负荷量 : 100 ? g/kg/ 次 IV 持续 IV: 10-40 ? g/kg/hr 芬太尼 ? 镇痛效价为吗啡 100 ～ 180 倍，度冷丁 550 ～ 1000 倍。 ? 芬太尼起效太快，可在吗啡基础止痛的前提下配合临 时使用，特别适合肺动脉高压的术后病儿和需频繁吸 痰的患儿。 ? 对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或 仅需短时镇痛者。 ? 引起组胺释放的作用比吗啡小。 ? 可被纳络酮拮抗。 共识推荐芬太尼 (Fentanyl ） 首剂负荷量 : 1-2 ? g/kg/ 次 IV 持续 IV: 1-4 ? g/kg/hr 度冷丁 ? 镇痛作用只有吗啡的 1/10 。 ? WHO 已将度冷丁列为癌痛不推荐用药。 ? 杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫 痫发作，故不适宜用作儿童疼痛的治疗。 非阿片类镇痛药 ? 氯胺酮 (Ketamine) ：是唯一低于麻醉剂量时仍能产 生镇痛作用的静脉麻醉药。氯胺酮既可镇痛亦可镇 静，同时可产生遗忘效应，在 PICU 中可用于疼痛 性操作。能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，用药 前应加用阿托品 0.02 mg ／ kg 以减少气道分泌物。 对于大部分病儿，虽然镇痛必不可少，但发 现抗焦虑和镇静更为有效。使用中等剂量的 阿片类药物（吗啡）加镇静药物（咪达唑仑） 是最常用的方法。 最佳搭配，让病儿忘却痛苦 镇痛静脉优先 镇静必不可少 PICU 常用的镇静药物 PICU 常用的镇静药物分类 药物名称 苯二氮卓类 咪达唑仑、安定 巴比妥类药物 苯巴比妥（鲁米那） 非巴比妥类药物 水合氯醛 alpha — 受体激动剂 右美托咪定 麻醉剂 丙泊酚 理想镇静药物的特性 ? 起效快 — 剂量 - 效应可预测 ? 清除快 — 半衰期短、无蓄积，停药后能迅速恢复 ? 对呼吸循环抑制最小 ? 代谢方式不依赖肝肾功能 ? 抗焦虑与遗忘作用可预则 ? 价格低廉 重症医学分会 , 中华外科杂志 , 2006 ; 44 ( 1