医院感染管理持续改进记录文本本.pdf

医院感染管理质量 检查及持续改进记录本 科室 年度 目 录 一、科室医院感染管理小组组织建设…………………………………1 医院感染管理小组质量控制要求…………………………………1 科室医院感染管理小组成员名单…………………………………1 医院感染管理小组职责……………………………………………2 二、科室医院感染管理质量评价细则…………………………………3 门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100 分）……………3 消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100 分）…………4 检验科医院感染管理质量评价细则（100 分）…………………6 门诊医院感染管理检查表（100 分）……………………………7 彩超室医院感染管理检查表（100 分）…………………………8 儿童保健科医院感染管理检查表（100 分）……………………9 儿童康复中心医院感染管理检查表（100 分）…………………10 婚检科医院感染管理检查表（100 分）…………………………11 药剂科医院感染管理检查表（100 分）…………………………12 医疗废物医院感染管理评价细则（100 分）…………………13 三、医院感染管理科室检查…………………………………………15 科室医院感染管理自查记录……………………………………15 四、医院感染管理知识培训与考核…………………………………27 医院感染培训记录要求…………………………………………27 科室院感知识技能培训考核计划………………………………28 科室医院感染管理培训考核记录………………………………29 五、医院感染管理年度工作总结……………………………………41 科室医院感染管理年度工作总结………………………………41 一、科室医院感染管理小组组织建设 医院感染管理小组质量控制要求 一、 各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成 的科室医院感染管理小组。 二、 按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感 染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感 染管理组织制度、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物 管理、环境管理等方面进行自查；落实本科室医源性感染的预防 和控制措施等医院感染管理工作。 三、 各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记 录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定 整改措施，持续质量改进。 四、 对不按时进行自查或对存在的问题无讨论、无整改、无效果评 价的科室，扣除当月医院感染管理质量10 分；并通报相关科室。 科室医院感染管理小组成员名单 根据卫生部《医院感染管理办法》，建立本科室医院感染管理小组， 名单如下： 组长： 成员： 医院感染管理小组职责 一、 在医院感染管理办公室指导下，负责建立并落实本科室医院感 染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原 则设立工作流程，监督本科室医院感染管理制度的执行，降低发 生医院感染的风险。 二、 协助医院感染管理专职人员对医院感染原因、感染环节、感染 危险因素进行监测，分析原因并采取有效控制措施，以降低医院 感染风险。 三、 通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医 疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生医院感染的 风险。 四、 一旦发现疑似医院感染暴发或医院感染暴发、无菌手术感染、 新发病原体感染时，应立即报告医院感染管理办公室，积极协助 感染管理专职人员开展流行病学调查、采取有效措施，控制医院 感染的流行。 五、 制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划，积 极组织参加医院感染管理办公室组织的相关培训考核。 六、 对医院感染管理办公室检查反馈